| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | unauffällig | |||
| Wichtige Begleitumstände | Wechsel einer PCA auf eine PCEA-Pumpe | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit Serienrippenfraktur wird mit einer Piritramid- PCA-Pumpe auf die SIV transferiert. Dort wird PCA-Pumpe entfernt und ein EDK gelegt. Der Patient wird nach einigen Tagen auf die Normalstation verlegt mit liegendem EDK und PCEA-Pumpe. Laut Standard ( Ropivacain + Fentanyl) - ABER - ohne Protokoll für den EDK sondern mit dem Protokoll für die Piritramid - PCA. Bei Neubefüllung fällt der Pflegekraft die Diskrepanz zwischen Pumpe und Protokoll auf. | Schlagwörter | ||
| Akutschmerztherapie Normalstation Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aufmerksame Pflegekraft | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Potentielle Patientengefährdung ( mögliche Piritramid-Füllung an EDK ) | |||
| Eigener Ratschlag | Checkliste bei Verlegung der Patienten von SIV, Zeitgleiche Doku mit dem Setzen eines EDK´s | |||