Ereignisbericht lesen

    



 Verbrennung durch selbstklebende,neutrale Elektrode.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandJuger, gesunder Patient
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nachdem der Patient gelagert und abgedeckt wurde, stellte man fest, dass die neutrale Elektrode noch nicht angebracht ist. Das Ankleben der Elektrode (Schulter) konnte nur noch blind erfolgen. Im Aufwachraum fiel eine Hautverbrennung auf - die Klebefläche war wohl nicht vollstädig auf der Haut angebracht.Schlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Verbrennung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Anbringung der Elektroden noch beim Einschleussen (unter Sicht).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zwischenfälle in der Medizin passieren auch deshalb, weil von Standards abgewichen wird. Jedem ist vermutlich klar, dass man die Neutralelektrode vorher hätte aufkleben sollen, dennoch passiert es immer wieder, dass Dinge trotzdem vergessen werden. Hier können z.B. Checklisten helfen. Ein sehr gutes Beispiel hierfür ist die WHO-Checkliste:
Surgical_checklist: http://content.nejm.org/cgi/content/full/360/5/491
SSSL-Checklist: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/SSSL_Checklist_finalJun08.pdf
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