Ereignisbericht lesen

    



 Hb-Abfall nach Extremitäten-OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient zur elektiven OPSchlagwörter
Orthopädie
Normalstation
Labor
nach / bei Interventionen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Postoperativ erfolgt keine Laborkontrolle bzgl.Hb. Am folgenden Morgen ist der Hb <7mg/dl. Daraufhin Transfusion.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Offensichtlich keine klaren Regeln zu postoperativen Hb-Kontrolle
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Durch Richtlinien der postoperativen Hb-Kontrolle können Hb-Abfälle frühzeitig entdeckt und behandelt werden. In einer Richtlinie kann festgelegt werden, welche Patienten postoperativ immer oder bei Bedarf eine Laborkontrolle erhalten und ab welchen Werten Maßnahmen ergriffen werden sollen. Verschiedene beitragende Faktoren ( hohes Arbeisaufkommen, Lärm, Personalmangel, Schichtwechsel.....) können jedoch dafür verantwortlich sein, dass eine Hb-Kontrolle nicht durchgeführt wird. Eine Möglichkeit die vergessene Blutentnahme aufzudecken, wäre das Nennen der Hb-Kontrolle mit dem Hb-Wert bei der Übergabe an das übernehmende Team. Die Information über den bisherigen Blutverlust kann ebenfalls ein Hinweis auf einen niedrigen Hb-Wert sein. Deshalb sollte dieser in der Übergabe erwähnt werden und im Protokoll dokumentiert sein.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht