| Ereignisbericht lesen |
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 Tubusdislokation kurz vor Ausleitung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient mit Blutung im Mund-Hals-Bereich | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Problemlose crashintubation mit Fentanyl, Propofol, Lysthenon. Relativ kurze Operation, danach Sevofluran ex => Manuelle Beatmung. Patient atmet noch nicht suffizient, hustet aber einmal, danach Apnoe. Nun weiter mit manueller Beatmung. Es fällt auf, dass sich der Thorax nicht mehr hebt, sowie eine beginnende Lippenzyanose. Daraufhin Einsetzen des Spatels und Kontrolle der Tubuslage. Bei der direkten Laryngoskopie zeigt sich ein mit geblocktem Cuff dislozierter Tubus im linken Zungengrund. Aussen ist der Tubus nach wie vor unverändert, fest fixiert mit Leukosilk. Entfernen des Tubus, kurzer Versuch mit Masken- bzw. assistierter Beatmung eine ausreichende Oxygenierung zu erzielen => gelingt nicht => Reintubation. Nach einigen Minuten konnte der Patient bei ausreichender Spontanatmung problemlos extubiert werden. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Ausleitung Atemweg Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortige direkte Laryngoskopie | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Von aussen keinerlei Hinweise auf Tubusdislokation | |||
| Eigener Ratschlag | ? | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |