Ereignisbericht lesen

    



 Opiat-├ťberdosierungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKleinkind mit Verbr├╝hung Grad 2a
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach wenigen Tagen in station├Ąrer Behandlung Diarrhoe, Erbrechen, Fieber, Nachweis von Erregern im Stuhl. Im weiteren Verlauf Entwicklung einer schweren Sepsis mit Erregernachweis in der Blutkultur und deutlichem Anstieg der Entz├╝ndungsparameter. Septischer Schock mit Intubation und Katecholaminpflicht, daf├╝r aus Kapazit├Ątsgr├╝nden Aufnahme auf die Erwachsenen-Intensivstation. Beatmung per SIMV, Sedierung mit Midazolam und einem Opiat. Nach kurzer Zeit deutliche Besserung der Beatmungsparameter und der Entz├╝ndungszeichen, jedoch praktisch kein eigener Atemantrieb mehr, tiefe Sedierung. Erst nach >12h fiel auf, dass durch einen ├ťbertragungsfehler der computergest├╝tzten Therapieanordnung aus der P├Ądiatrie auf die handgeschriebene Intensivkurve der Erwachsenen-ITS versehentlich eine vielfach h├Âhere Dosierung des Opiates aufgezogen und im Perfusor verabreicht wurde. Nach Titration mit Naloxon Aufwachen und m├Âgliches Weaning, Reduktion der Katecholamindosis m├Âglich. Schlagwörter
Intensivmedizin
P├Ądiatrie
Intensivstation
├ťber- Unterdosierung
├ťbertragungsfehler
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das nochmalige Durchforsten der Anordnungen bzw. der ├ťbertragung der Anordnungen durch das Pflegepersonal der Erwachsenen-ITS
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Verlegung eines Kindes auf eine Erwachsenen-ITS und die Betreuung durch das dortige Pflegepersonal, welches nicht daran gew├Âhnt ist, Dauermedikationen in einer Dosis pro Gewicht pro Zeiteinheit zu verwenden (hier: ┬Ág/kg/h) die ├Ąrztliche Betreuung durch die P├Ądiatrie.
Eigener Ratschlag Grunds├Ątzlich keine kleinen Kinder auf Erwachsenen -ITS behandeln. Auf Erwachsenen-ITS dringend die Behandlung nach Dosis/kg/Zeiteinheit einf├╝hren; 5-R-Regel; 1 x t├Ąglich wach werden lassen der beatmeten Patienten wie in der Arbeit von Kress et al. empfohlen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Durchforsten des Anordnungsbogens/ ├ťbertragung durch das Personal der ITS trug dazu bei, dass die ├ťberdosierung bemerkt wurde.

beitragender Faktor
F├╝hrung / Koordination - (Team und soziale Faktoren)
Die konsiliarische Weiterbehandlung durch einen P├Ądiater h├Ątte hier zur Patientensicherheit beigetragen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Hilfe anfordern, lieber fr├╝h als sp├Ąt · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · F├╝hrung / Koordination · F├╝hrung / Koordination · 
 Maßnahmen zum Fallbericht