| Ereignisbericht lesen |
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 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der TCI-Modus findet zwischenzeitlich häufig Anwendung bei den Narkosen. Dabei wird der initiale Wirkspiegel des Propfol zur Einleitung entsprechend hoch gewählt. Dann erfolgen die Routinemaßnahmen und dabei kommt es immer wieder vor, dass die Dosis nicht manuell reduziert wird. Die Folge davon sind hypotone Reaktionen und ein viel zu niedriger BIS-Wert. Dies kann zwar immer wieder leicht korrigiert werden, ist aber vermeidbar. Ärgerlich: Im TIVA-Modus der Pumpe wird nach dem Initalbolus von der Software automatisch in die Erhaltungsdosis umgeschaltet, im TCI-Modus geht das nicht. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie Krankenhaus OP Einleitung Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Perfusoren / Infusionspumpen Aus- und Weiterbildung Geräteeinweisung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ärztlicher und pflegerischer Dienst sind sensibilisiert und schauen darauf, dass man die manuelle Anpassung nicht vergisst. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Der Hersteller sollte die Software entsprechend verbessern. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Ein Injektomat mit unterschiedlichen Modi stellt in einem Modus automatisch in die Erhaltungsdosis um, im anderen Modus nicht. Diese unterschiedliche Vorgehensweise des Injektomaten erhöht die Gefahr, dass die Reduzierung des Medikamentes vergessen wird. Empfehlenswert wäre, bis es eine Veränderung der Software gibt, die Mitarbeiter für das bestehende Problem zu sensibilisieren. Dies kann durch laminierte Informationsblätter in den Einleitungen oder im Aufenthaltsraum geschehen. Die mündliche Information hat den Nachteil, dass nicht immer alle Mitarbeiter erreicht werden können. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Durch die Sensibilisierung der Mitarbeiter, das die Pumpe nicht automatisch in eine Erhaltungsdosis umstellt, können Folgeerscheinungen reduziert werden. | |
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Durch das konsequente Umstellen der Laufrate nach der Einleitung, bevor weitere Maßnahmen durchgeführt werden, können hypotone Phasen vermieden werden. | |
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Der Injektomat schaltet im TCI Modus nicht automatisch in eine Erhaltungsdosis um. Im TIVA Modus hat der Injektomat diese Funktion. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
| Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. |  Adobe Acrobat |
