Ereignisbericht lesen

    



 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) ModusRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der TCI-Modus findet zwischenzeitlich h√§ufig Anwendung bei den Narkosen. Dabei wird der initiale Wirkspiegel des Propfol zur Einleitung entsprechend hoch gew√§hlt. Dann erfolgen die Routinema√ünahmen und dabei kommt es immer wieder vor, dass die Dosis nicht manuell reduziert wird. Die Folge davon sind hypotone Reaktionen und ein viel zu niedriger BIS-Wert. Dies kann zwar immer wieder leicht korrigiert werden, ist aber vermeidbar. √Ąrgerlich: Im TIVA-Modus der Pumpe wird nach dem Initalbolus von der Software automatisch in die Erhaltungsdosis umgeschaltet, im TCI-Modus geht das nicht.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Aus- und Weiterbildung
Geräteeinweisung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

√Ąrztlicher und pflegerischer Dienst sind sensibilisiert und schauen darauf, dass man die manuelle Anpassung nicht vergisst.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Der Hersteller sollte die Software entsprechend verbessern.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein Injektomat mit unterschiedlichen Modi stellt in einem Modus automatisch in die Erhaltungsdosis um, im anderen Modus nicht. Diese unterschiedliche Vorgehensweise des Injektomaten erh√∂ht die Gefahr, dass die Reduzierung des Medikamentes vergessen wird. Empfehlenswert w√§re, bis es eine Ver√§nderung der Software gibt, die Mitarbeiter f√ľr das bestehende Problem zu sensibilisieren. Dies kann durch laminierte Informationsbl√§tter in den Einleitungen oder im Aufenthaltsraum geschehen. Die m√ľndliche Information hat den Nachteil, dass nicht immer alle Mitarbeiter erreicht werden k√∂nnen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Durch die Sensibilisierung der Mitarbeiter, das die Pumpe nicht automatisch in eine Erhaltungsdosis umstellt, können Folgeerscheinungen reduziert werden.

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Durch das konsequente Umstellen der Laufrate nach der Einleitung, bevor weitere Ma√ünahmen durchgef√ľhrt werden, k√∂nnen hypotone Phasen vermieden werden.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Der Injektomat schaltet im TCI Modus nicht automatisch in eine Erhaltungsdosis um. Im TIVA Modus hat der Injektomat diese Funktion.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat