Ereignisbericht lesen |
Extubation bei Umlagerung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach der Einleitung einer Narkose wurde der Patient bauchgelagert. Bei einer den Anästhesisten nicht bekanntgegeben Lageveränderung des Patienten wurde der Patient extubiert. | Schlagwörter | ||
Anästhesie OP Atemweg Lagerung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle Umlagerung auf den Rücken und Reintubation. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Fehlende Information. Tubus nur mittels Klebestreifen fixiert. | |||
Eigener Ratschlag | Bei Bauchlagerungen zusätzlich zur Klebefixierung ein Köpperband verwenden. Keine Manipulationen am Patienten ohne vorherige Information des Anästhesisten. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Rollenverhalten und -verständnis · Team- Unterstützung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |