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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Blutung GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Isolation Periphervenös Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Zentralvenös Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium ExtremitĂ€ten schwieriger Atemweg Atemdepression Patientenfixierung Aspiration Hyper- und Hypotonie Dislokationen/Diskonnektionen Blutzucker Intubation Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös Arteriell RĂŒckenmarknah EKG Tachykardie /-arrhythmie Sturz von OP-Tisch, Bett Pat.-Umlagerung Verletzung Wechselwirkungen Elektrolytstörung Pat.-Sturz Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Gerinnungsfaktoren Krampfanfall Akutes Abdomen Wundinfektion Urogenitaltrakt Sepsis Zentrales Nervensystem Mikrobiologie / Screenings Bradykardie /-arrhythmie Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen Nervensystem TrachealkanĂŒlenwechsel Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Herzinfarkt Chemotherapie InkompatibilitĂ€ten Verbandswechsel Blutentnahme Blutgananalyse Lagerungsschaden Monitoring akzidentelle Extubation WandanschlĂŒsse (O2, ...) Bronchoskopie Stamm, Rumpf Hirndruck DK/Wund- u.sonst. Drainagen Pneumonie Anlage RegionalanĂ€sthesie Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung fĂŒr spezielle OP`s Thoraxdraianagen Blasenkatheter Arrhythmie Endoskopie AP-Symptomatik NIV-Beatmung intraoss Bronchospasmus VerbĂ€nde Hemisymptomatik Verbrennung RSI BauchtĂŒcher Bauchlagerung COVID-19 (SARS-CoV-2) Hypothermie LĂ€hmung Augenverletzung Verbrennung Leber arteriell i.v.-RegionalanĂ€sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus RĂŒckenmarknah / peripher KompressionsstrĂŒmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem Hyperthermie / MH Organsysteme Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen Patienten-WĂ€sche OP-Sieb RR-Messung (Intervall, Art, ...) Beatmungsbeutel Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen VenenverweilkanĂŒlen Absaugung Narkosebeatmungsger TrachealkanĂŒlen Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Organersatzverfahren Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Narkosegasverdampfer Telemetrie Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-GerĂ€te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Cellsaver NIV-Maske HLM EEG GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material WĂ€rmedecken mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) Herzschrittmacher / AICD 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung Ăœbergabe VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel Ăœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Katheter, Hilfsmittel, Material
FallnummerFalltitelStatuslesen
3700 Abbruch Mandrin bei liegender VerweilkanĂŒle
3527 EntlĂŒften von Redonflaschen
3448 Dichtungsring Arthroskopieoptik
3332 Falsche IdentitÀtszuordnung eines HistologieprÀparats
3052 Calcitriol Überdosierung
3008 Fehlende Arbeitskleidung
3002 Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen
2980 Berufskleidung
2963 Fehlende Berufskleidung
2935 Propofolperfusor statt standby, gestartet
2893 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station
2880 Duschstuhl
2865 Verwechslungsmöglichkeiten bei Patientenpositioniervorrichtung
2838 Kinderbetten sind unansehlich
2781 Artfremde TĂ€tigkeit fĂŒr Pflegekraft
2758 Fehlende Kinder-SchlafsÀcke
2757 Klappstuhl bricht wÀhrend dem KÀnguruhen zusammen
2672 Nicht alle benötigten Neugeborenen-Maske im Kreissaal vorrÀtig
2613 Verlegung eines instabilen Patienten
2576 Mehrfachnarkose
2528 Verschlusskonen zum Verschluss von VenenverweilkanĂŒlen!?
2447 Katalog fĂŒr Lagerartikel
2282 Falscher Seldingerdraht
2083 Kaum Fixiergurte im Haus
2036 Komplikation bei intraossÀrem Zugang
1987 Zentralsterilisation
1979 Sturz mit Querbettsessel!
1969 Wechsel DreiwegehÀhne an zentralvenösen Kathetern
1951 Infusionssystem
1902 Instrumente nicht auffindbar
1901 Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt
1899 Armausleger löst sich
1895 Femoraliskatheter
1887 Neue Spritzenlieferung
1868 Falscher Mandrin fĂŒr VenenverweilkanĂŒle
1863 Spitze von Infusionssystem in Infusion abgebrochen
1855 Fehlanschluß einer Schmerzpumpe
1846 KanĂŒle im Bett
1803 Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie
1798 Redon Drainagen
1707 Beinahe Sturz beim Umlagern
1651 Patientensicherung fehlerhaft.
1627 Plastikteil von InfusionskanĂŒle wurde beim Entfernen vom Kopf mit den Haaren abgeschnitten und ist in der Vene verblieben.
1624 Falsche Fertigspritze im Perfusor
1621 NervenschÀdigung durch Lagerung bei Operation
1616 Unfallgefahr am Op-Tisch
1607 Fehlende ArbeitswÀsche
1549 Kleinkind klettert ĂŒber Gitterbett
1545 Extubation eines 2 Tage alten SÀuglings wÀhrend laufender OP
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1497 Beinahesturz beim Umlagern
1461 Nicht aufgerĂŒstete Absaugsysteme im Kreißsaal
1332 Kalium-Infusion wÀhrend AnÀsthesieeinleitung
1316 Intraarterielle Applikation von Medikamenten
1304 Sturz eines Patienten beim Umbetten vom OP Tisch
1268 HerabstĂŒrzender Gegenstand
1176 Fehlendes Teil im Instrumentensieb
1126 Hygiene: Ein Bohrer wurde nicht gereinigt
1116 Kontamination von VenenverweilkanĂŒlen durch zu weiche Mandrins
1105 Perfusor fÀllt vom Bett
1062 Luftkissenmatratze auf normale Matratze gelegt
1050 Undichte TIVA-Sets
1031 Patient durch herabfallende Infusionsflasche an Kopf verletzt
1027 Nach KM- Applikation ĂŒber Filter--> plötzlich Blutaustritt aus 2 Filterbruchstellen
979 Ähnlichkeit von Infusionsbeuteln
973 Geknickte Katecholaminleitung nach dem Drehen des Patienten
953 ICP-Messung im OP nicht möglich
952 Beinahe Injektion von Desinfektionsmittel
937 Beinahe Kernspin-Untersuchung bei frischem Stentimplantat
926 fast 10-fache Medikamentendosis verabreicht mittels Infusion
913 Einlage einer ErnĂ€hrungssonde mit durchspießendem FĂŒhrungsdraht verletzt Tubuscuff
911 Probleme beim UmfĂŒllen von Erythropoetin Fertigspritzen
889 Beinahe-Unfall beim Umlagern in neues Bett
855 Infusionssystem ohne RĂŒckschlagventil bei Notsectio
849 Unbeabsichtitge BetÀtigung der OP-Tischverstellung
825 akzidentelle Remifentanil Überdosierung
820 Rutschige Fußböden - Verletzungsgefahr
792 Fehlbedienung Schleuse zwischen OP - IMC
790 Verletzungsgefahr durch Glasinfusionsflaschen
773 Falsche PICCO-Konfiguration fĂŒhrt zu fehlerhafter Behandlung
752 Endoprothetik - Anreichen von falschem Material
750 Versorgungsampel im OP
729 Defekte Bremsen beim Intensivbett
719 NichtverfĂŒgbarkeit von Spezialprothese erst wĂ€hrend der OP aufgefallen
703 Verborgene CAPD-Katheterklemme unter Verband fĂŒhrt zu kritischer Situation
683 Fehlfunktion Bone Injection Gun
670 Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen
669 Sturz bei Umlagerung nach CCT
668 Unkenntnis ĂŒber Funktion, Anwendung und Handhabung einer Wechseldruckmatraze
660 Verwechslung von Infusionsbeutel HyperHaes und NaCL
658 Erschwerter Zugang zum MRT mit Patientenbett
651 Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen VeneverweilkanĂŒlen
649 Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte VenenverweilkanĂŒlen
640 Falsches Implantat geöffnet
635 OP-Sieb nicht vollstÀndig gepackt
634 Ursachendiskussion statt Problemlösung bei plötzlichem Blutdruckabfall
620 Bild von Wand gestĂŒrzt
614 Fehlkommunikation erfordert Re-OP
612 Neue VenenverweilkanĂŒlen
593 Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorĂŒbergehendem PrĂ€paratewechsel
592 Personal-Stichverletzung durch Skalpell
582 Parenterale ErnÀhrung mit schlechter Kennzeichnung
571 Gefahr der Luftembolie
537 Sturz aus dem Rollstuhl
530 defekte Bettbremse
524 Defekt eines alten Intensivbettes bei instabilem Patienten
523 Paravenöse Injektion bei Einleitung zur Notsectio
505 Ampullen-Design fĂŒr Lidocain und Metoprolol Ă€hnlich
483 Unbemerkter unbefugter Zutritt zur Wachstation
446 Duraperforation bei thorakaler PDK-Anlage
429 Flur wegen Betten erschwert begehbar
408 Heparin nicht genau dosierbar
406 Spritzen: Graduierung schlecht lesbar
401 InsulinkanĂŒle abgebrochen
310 Veraltete / defekte Intensivbetten
287 Keine ĂŒberlangen Spinalnadeln verfĂŒgbar
268 Dislokation von silberbeschichteten 3-Lumen ZVK's.
253 Blutverlust aus einem offenem Lumen des Dreiwegehahns
220 Defekter Druckbeutel bei Transfusion
212 Fehlendes RĂŒckschlagventil im Rettungsdienst
192 Extravasale Lage des Katecholamin-Schenkels am ZVK bei schwer kreislaufinstabilem Patienten.
179 Verwechslungsgefahr bei 100 ml NaCl 0.9% Flaschen
160 Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-Katheter
151 Gefahr durch DreiwegehĂ€hne ohne drehbare AnschlĂŒsse
102 Gefahr der irrtĂŒmlichen Injektion in Liquordrainagen
2 PDK-Leckage

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.