Ereignisberichte suchen


Fachbereich
Volltextsuche
alle Fachbereiche
Ort des Geschehens

Krankenhaus Normalstation Intensivstation Intensivmedizin Notfallmedizin Anästhesie OP Chirurgie Innere Medizin und Allgemeinmedizin Rettungsdienst Boden Schockraum/Notaufnahme Allgemeinanästhesie Pädiatrie Ambulanzen / Funktionsbereiche Wachstation Neurologie Notaufnahme Frauenheilkunde und Geburtshilfe Interdisziplinär Neonatologie Geburtshilfe innerklinischer Transport Gynäkologie Technik Radiologie Kardiologie Allgemeinchirurige Andere Psychiatrie Innere Infektologie/Hämatologie/Onkologie Orthopädie Andere Regionalanästhesie Schmerztherapie Interhospitaltransfer Transport von Rettungsmittel in Klinik Unfallchirurgie Neurochirurgie Akutschmerztherapie Stroke Unit Visceralchirurgie Strahlenmedizin HTG-Chirurgie nicht stationärer Bereich Geriatrie Innere sonstige (Rheumatologie etc.) Kinderchirurgie HNO Endoskopie Urologie Gastroenterologie Neuroradiologie Chron. Schmerztherapie Pflegeheim Augenheilkunde Pathologie Transfusionsmedizin Plastische und ästhetische Chirurgie Nuklearmedizin Niedergelassene Kinderchirurgie Diabetologie Endokrinologie Nephrologie Haut- und Geschlechtskrankheiten Physiotherapie Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 

medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gefährdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gefäße / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege respiratorische Insuffizienz Kreislaufinstabilit nach / bei Interventionen Nebenwirkungen Medikamentenbezeichnung Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Beatmung Blutung Gefäßzugänge Periphervenös Kopf Isolation Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Zentralvenös Abdomen, GI-Trakt Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Durchgangssyndrom/Delirium Hyper- und Hypotonie Blutzucker Allergien Transfusionen Extremitäten Atemdepression Patientenfixierung schwieriger Atemweg Intubation Aspiration Dislokationen/Diskonnektionen Blutprodukte COVID-19 (SARS-CoV-2) Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös EKG Arteriell Tachykardie /-arrhythmie Wechselwirkungen Rückenmarknah Elektrolytstörung Wund- und sonstige Drainagen Sturz von OP-Tisch, Bett Verletzung Krampfanfall Pat.-Sturz Sepsis Pat.-Umlagerung Pneumothorax Atemweg Blutgruppenbestimmung Akutes Abdomen Urogenitaltrakt Wundinfektion Gerinnungsfaktoren Bradykardie /-arrhythmie Mikrobiologie / Screenings Trachealkanülenwechsel Erbrechen Zentrales Nervensystem Sonden Andere Katheter und Drainagen Chemotherapie Peripher/lokale Infiltration Nervensystem Herzinfarkt Temperaturerhalt Monitoring Blutentnahme Inkompatibilitäten DK/Wund- u.sonst. Drainagen Bronchoskopie Verbandswechsel Blutgananalyse Pneumonie akzidentelle Extubation Lagerungsschaden Wandanschlüsse (O2, ...) Stamm, Rumpf Hirndruck NIV-Beatmung Lagerung für spezielle OP`s Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Anlage Regionalanästhesie Blasenkatheter Endoskopie Arrhythmie AP-Symptomatik Thoraxdraianagen Hemisymptomatik Bronchospasmus intraoss RSI Verbrennung Verbände Bauchtücher Verbrennung Hypothermie Bauchlagerung Lähmung Leber Augenverletzung arteriell i.v.-Regionalanästhesie Rückenmarknah / peripher Kompressionsstrümpfe Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Laryngospasmus Peripheres Nervensystem Autotransfusionen Zahnstatus Hyperthermie / MH Organsysteme Darmrohr Schrittmacheranlage Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Geräte  Beatmung (Geräte und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Beatmungssysteme Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Tragen / OP-Tisch Transportbeatmungsger OP-Sieb RR-Messung (Intervall, Art, ...) O2-Anschlüsse und -Flaschen Infusionen und Systeme Beatmungsbeutel Patienten-Wäsche EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Defibrillator Trachealkanülen Absaugung Venenverweilkanülen Narkosebeatmungsger Laryngoskop 3-Wege-Hähne Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Dialyse- Hämofiltrationsgeräte Organersatzverfahren Narkosegasverdampfer Telemetrie Fiberoptik Reanimationsdevice BGA-Geräte Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit Ãœberleitkanülen Cellsaver HLM NIV-Maske Herzschrittmacher / AICD EEG Geräte / Ausrüstung / Material Wärmedecken mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Ãœbergabe Personalverteilung Arbeitsbelastung, -stunden Verständlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel Checkliste Ãœbertragungsfehler Computer  Patientenwechsel Medikamente Beschriftung von Spritzen etc. Lagerung med. Equipment Verwechslung Patient / Seite Platzmangel Anamnese Patientenidentifikation Prämedikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Notfallgeräte (Defi, ...) Unleserlichkeit Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zuständigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Geräteeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Katheter, Hilfsmittel, Material
FallnummerFalltitelStatuslesen
5267 Midazolam nasal
3700 Abbruch Mandrin bei liegender Verweilkanüle
3527 Entlüften von Redonflaschen
3448 Dichtungsring Arthroskopieoptik
3332 Falsche Identitätszuordnung eines Histologiepräparats
3052 Calcitriol Überdosierung
3008 Fehlende Arbeitskleidung
3002 Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen
2980 Berufskleidung
2963 Fehlende Berufskleidung
2935 Propofolperfusor statt standby, gestartet
2893 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station
2880 Duschstuhl
2865 Verwechslungsmöglichkeiten bei Patientenpositioniervorrichtung
2838 Kinderbetten sind unansehlich
2781 Artfremde Tätigkeit für Pflegekraft
2758 Fehlende Kinder-Schlafsäcke
2757 Klappstuhl bricht während dem Känguruhen zusammen
2672 Nicht alle benötigten Neugeborenen-Maske im Kreissaal vorrätig
2613 Verlegung eines instabilen Patienten
2576 Mehrfachnarkose
2528 Verschlusskonen zum Verschluss von Venenverweilkanülen!?
2447 Katalog für Lagerartikel
2282 Falscher Seldingerdraht
2083 Kaum Fixiergurte im Haus
2036 Komplikation bei intraossärem Zugang
1987 Zentralsterilisation
1979 Sturz mit Querbettsessel!
1969 Wechsel Dreiwegehähne an zentralvenösen Kathetern
1951 Infusionssystem
1902 Instrumente nicht auffindbar
1901 Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt
1899 Armausleger löst sich
1895 Femoraliskatheter
1887 Neue Spritzenlieferung
1868 Falscher Mandrin für Venenverweilkanüle
1863 Spitze von Infusionssystem in Infusion abgebrochen
1855 Fehlanschluß einer Schmerzpumpe
1846 Kanüle im Bett
1803 Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie
1798 Redon Drainagen
1707 Beinahe Sturz beim Umlagern
1651 Patientensicherung fehlerhaft.
1627 Plastikteil von Infusionskanüle wurde beim Entfernen vom Kopf mit den Haaren abgeschnitten und ist in der Vene verblieben.
1624 Falsche Fertigspritze im Perfusor
1621 Nervenschädigung durch Lagerung bei Operation
1616 Unfallgefahr am Op-Tisch
1607 Fehlende Arbeitswäsche
1549 Kleinkind klettert über Gitterbett
1545 Extubation eines 2 Tage alten Säuglings während laufender OP
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1497 Beinahesturz beim Umlagern
1461 Nicht aufgerüstete Absaugsysteme im Kreißsaal
1332 Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung
1316 Intraarterielle Applikation von Medikamenten
1304 Sturz eines Patienten beim Umbetten vom OP Tisch
1268 Herabstürzender Gegenstand
1176 Fehlendes Teil im Instrumentensieb
1126 Hygiene: Ein Bohrer wurde nicht gereinigt
1116 Kontamination von Venenverweilkanülen durch zu weiche Mandrins
1105 Perfusor fällt vom Bett
1062 Luftkissenmatratze auf normale Matratze gelegt
1050 Undichte TIVA-Sets
1031 Patient durch herabfallende Infusionsflasche an Kopf verletzt
1027 Nach KM- Applikation über Filter--> plötzlich Blutaustritt aus 2 Filterbruchstellen
979 Ähnlichkeit von Infusionsbeuteln
973 Geknickte Katecholaminleitung nach dem Drehen des Patienten
953 ICP-Messung im OP nicht möglich
952 Beinahe Injektion von Desinfektionsmittel
937 Beinahe Kernspin-Untersuchung bei frischem Stentimplantat
926 fast 10-fache Medikamentendosis verabreicht mittels Infusion
913 Einlage einer Ernährungssonde mit durchspießendem Führungsdraht verletzt Tubuscuff
911 Probleme beim Umfüllen von Erythropoetin Fertigspritzen
889 Beinahe-Unfall beim Umlagern in neues Bett
855 Infusionssystem ohne Rückschlagventil bei Notsectio
849 Unbeabsichtitge Betätigung der OP-Tischverstellung
825 akzidentelle Remifentanil Überdosierung
820 Rutschige Fußböden - Verletzungsgefahr
792 Fehlbedienung Schleuse zwischen OP - IMC
790 Verletzungsgefahr durch Glasinfusionsflaschen
773 Falsche PICCO-Konfiguration führt zu fehlerhafter Behandlung
752 Endoprothetik - Anreichen von falschem Material
750 Versorgungsampel im OP
729 Defekte Bremsen beim Intensivbett
719 Nichtverfügbarkeit von Spezialprothese erst während der OP aufgefallen
703 Verborgene CAPD-Katheterklemme unter Verband führt zu kritischer Situation
683 Fehlfunktion Bone Injection Gun
670 Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen
669 Sturz bei Umlagerung nach CCT
668 Unkenntnis über Funktion, Anwendung und Handhabung einer Wechseldruckmatraze
660 Verwechslung von Infusionsbeutel HyperHaes und NaCL
658 Erschwerter Zugang zum MRT mit Patientenbett
651 Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen Veneverweilkanülen
649 Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkanülen
640 Falsches Implantat geöffnet
635 OP-Sieb nicht vollständig gepackt
634 Ursachendiskussion statt Problemlösung bei plötzlichem Blutdruckabfall
620 Bild von Wand gestürzt
614 Fehlkommunikation erfordert Re-OP
612 Neue Venenverweilkanülen
593 Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorübergehendem Präparatewechsel
592 Personal-Stichverletzung durch Skalpell
582 Parenterale Ernährung mit schlechter Kennzeichnung
571 Gefahr der Luftembolie
537 Sturz aus dem Rollstuhl
530 defekte Bettbremse
524 Defekt eines alten Intensivbettes bei instabilem Patienten
523 Paravenöse Injektion bei Einleitung zur Notsectio
505 Ampullen-Design für Lidocain und Metoprolol ähnlich
483 Unbemerkter unbefugter Zutritt zur Wachstation
446 Duraperforation bei thorakaler PDK-Anlage
429 Flur wegen Betten erschwert begehbar
408 Heparin nicht genau dosierbar
406 Spritzen: Graduierung schlecht lesbar
401 Insulinkanüle abgebrochen
310 Veraltete / defekte Intensivbetten
287 Keine überlangen Spinalnadeln verfügbar
268 Dislokation von silberbeschichteten 3-Lumen ZVK's.
253 Blutverlust aus einem offenem Lumen des Dreiwegehahns
220 Defekter Druckbeutel bei Transfusion
212 Fehlendes Rückschlagventil im Rettungsdienst
192 Extravasale Lage des Katecholamin-Schenkels am ZVK bei schwer kreislaufinstabilem Patienten.
179 Verwechslungsgefahr bei 100 ml NaCl 0.9% Flaschen
160 Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-Katheter
151 Gefahr durch Dreiwegehähne ohne drehbare Anschlüsse
102 Gefahr der irrtümlichen Injektion in Liquordrainagen
2 PDK-Leckage

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.