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medizinische Schlagwörter		Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gefährdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gefäße / Kreislauf Reanimation Bildgebungen Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Blutung Gefäßzugänge Isolation Periphervenös Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Zentralvenös Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium Extremitäten Patientenfixierung Atemdepression Hyper- und Hypotonie schwieriger Atemweg Aspiration Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös EKG Arteriell Rückenmarknah Tachykardie /-arrhythmie Verletzung Sturz von OP-Tisch, Bett Wechselwirkungen Pat.-Sturz Pat.-Umlagerung Elektrolytstörung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Krampfanfall Akutes Abdomen Sepsis Gerinnungsfaktoren Urogenitaltrakt Mikrobiologie / Screenings Wundinfektion Zentrales Nervensystem Bradykardie /-arrhythmie Andere Katheter und Drainagen Sonden Nervensystem Erbrechen Trachealkanülenwechsel COVID-19 (SARS-CoV-2) Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Inkompatibilitäten Herzinfarkt Chemotherapie Verbandswechsel Blutentnahme Monitoring akzidentelle Extubation DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blutgananalyse Lagerungsschaden Wandanschlüsse (O2, ...) Stamm, Rumpf Anlage Regionalanästhesie Hirndruck Bronchoskopie Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung für spezielle OP`s Thoraxdraianagen Pneumonie Blasenkatheter Endoskopie NIV-Beatmung AP-Symptomatik Arrhythmie intraoss Bauchtücher Hemisymptomatik Verbrennung Bronchospasmus RSI Verbände Bauchlagerung Hypothermie Lähmung Leber Verbrennung Augenverletzung arteriell i.v.-Regionalanästhesie Laryngospasmus Rückenmarknah / peripher Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem Kompressionsstrümpfe Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Hyperthermie / MH Darmrohr Intraabdominelle Messung Organsysteme
Geräte / Technik / Material		Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Geräte  Beatmung (Geräte und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-Anschlüsse und -Flaschen RR-Messung (Intervall, Art, ...) Patienten-Wäsche OP-Sieb Beatmungsbeutel Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Absaugung Venenverweilkanülen Narkosebeatmungsger Trachealkanülen Laryngoskop 3-Wege-Hähne Organersatzverfahren Dialyse- Hämofiltrationsgeräte Telemetrie Narkosegasverdampfer Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Reanimationsdevice BGA-Geräte Fiberoptik Reanimationseinheit Ãœberleitkanülen Desinfektionsmittelspender Cellsaver NIV-Maske HLM Wärmedecken EEG Geräte / Ausrüstung / Material Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...)
Organisatorisches		Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Ãœbergabe Personalverteilung Verständlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel Ãœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation Prämedikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit Notfallgeräte (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches
Administratives		Leitlinien / SOPs Zuständigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Geräteeinweisung Administration / Standards
Auswahl		Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Katheter, Hilfsmittel, Material

Fallnummer	Falltitel	Status	lesen
5267	Midazolam nasal
3700	Abbruch Mandrin bei liegender Verweilkanüle
3527	Entlüften von Redonflaschen
3448	Dichtungsring Arthroskopieoptik
3332	Falsche Identitätszuordnung eines Histologiepräparats
3052	Calcitriol Ãœberdosierung
3008	Fehlende Arbeitskleidung
3002	Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen
2980	Berufskleidung
2963	Fehlende Berufskleidung
2935	Propofolperfusor statt standby, gestartet
2893	Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station
2880	Duschstuhl
2865	Verwechslungsmöglichkeiten bei Patientenpositioniervorrichtung
2838	Kinderbetten sind unansehlich
2781	Artfremde Tätigkeit für Pflegekraft
2758	Fehlende Kinder-Schlafsäcke
2757	Klappstuhl bricht während dem Känguruhen zusammen
2672	Nicht alle benötigten Neugeborenen-Maske im Kreissaal vorrätig
2613	Verlegung eines instabilen Patienten
2576	Mehrfachnarkose
2528	Verschlusskonen zum Verschluss von Venenverweilkanülen!?
2447	Katalog für Lagerartikel
2282	Falscher Seldingerdraht
2083	Kaum Fixiergurte im Haus
2036	Komplikation bei intraossärem Zugang
1987	Zentralsterilisation
1979	Sturz mit Querbettsessel!
1969	Wechsel Dreiwegehähne an zentralvenösen Kathetern
1951	Infusionssystem
1902	Instrumente nicht auffindbar
1901	Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt
1899	Armausleger löst sich
1895	Femoraliskatheter
1887	Neue Spritzenlieferung
1868	Falscher Mandrin für Venenverweilkanüle
1863	Spitze von Infusionssystem in Infusion abgebrochen
1855	Fehlanschluß einer Schmerzpumpe
1846	Kanüle im Bett
1803	Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie
1798	Redon Drainagen
1707	Beinahe Sturz beim Umlagern
1651	Patientensicherung fehlerhaft.
1627	Plastikteil von Infusionskanüle wurde beim Entfernen vom Kopf mit den Haaren abgeschnitten und ist in der Vene verblieben.
1624	Falsche Fertigspritze im Perfusor
1621	Nervenschädigung durch Lagerung bei Operation
1616	Unfallgefahr am Op-Tisch
1607	Fehlende Arbeitswäsche
1549	Kleinkind klettert über Gitterbett
1545	Extubation eines 2 Tage alten Säuglings während laufender OP
1536	BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1497	Beinahesturz beim Umlagern
1461	Nicht aufgerüstete Absaugsysteme im Kreißsaal
1332	Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung
1316	Intraarterielle Applikation von Medikamenten
1304	Sturz eines Patienten beim Umbetten vom OP Tisch
1268	Herabstürzender Gegenstand
1176	Fehlendes Teil im Instrumentensieb
1126	Hygiene: Ein Bohrer wurde nicht gereinigt
1116	Kontamination von Venenverweilkanülen durch zu weiche Mandrins
1105	Perfusor fällt vom Bett
1062	Luftkissenmatratze auf normale Matratze gelegt
1050	Undichte TIVA-Sets
1031	Patient durch herabfallende Infusionsflasche an Kopf verletzt
1027	Nach KM- Applikation über Filter--> plötzlich Blutaustritt aus 2 Filterbruchstellen
979	Ähnlichkeit von Infusionsbeuteln
973	Geknickte Katecholaminleitung nach dem Drehen des Patienten
953	ICP-Messung im OP nicht möglich
952	Beinahe Injektion von Desinfektionsmittel
937	Beinahe Kernspin-Untersuchung bei frischem Stentimplantat
926	fast 10-fache Medikamentendosis verabreicht mittels Infusion
913	Einlage einer Ernährungssonde mit durchspießendem Führungsdraht verletzt Tubuscuff
911	Probleme beim Umfüllen von Erythropoetin Fertigspritzen
889	Beinahe-Unfall beim Umlagern in neues Bett
855	Infusionssystem ohne Rückschlagventil bei Notsectio
849	Unbeabsichtitge Betätigung der OP-Tischverstellung
825	akzidentelle Remifentanil Ãœberdosierung
820	Rutschige Fußböden - Verletzungsgefahr
792	Fehlbedienung Schleuse zwischen OP - IMC
790	Verletzungsgefahr durch Glasinfusionsflaschen
773	Falsche PICCO-Konfiguration führt zu fehlerhafter Behandlung
752	Endoprothetik - Anreichen von falschem Material
750	Versorgungsampel im OP
729	Defekte Bremsen beim Intensivbett
719	Nichtverfügbarkeit von Spezialprothese erst während der OP aufgefallen
703	Verborgene CAPD-Katheterklemme unter Verband führt zu kritischer Situation
683	Fehlfunktion Bone Injection Gun
670	Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen
669	Sturz bei Umlagerung nach CCT
668	Unkenntnis über Funktion, Anwendung und Handhabung einer Wechseldruckmatraze
660	Verwechslung von Infusionsbeutel HyperHaes und NaCL
658	Erschwerter Zugang zum MRT mit Patientenbett
651	Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen Veneverweilkanülen
649	Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkanülen
640	Falsches Implantat geöffnet
635	OP-Sieb nicht vollständig gepackt
634	Ursachendiskussion statt Problemlösung bei plötzlichem Blutdruckabfall
620	Bild von Wand gestürzt
614	Fehlkommunikation erfordert Re-OP
612	Neue Venenverweilkanülen
593	Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorübergehendem Präparatewechsel
592	Personal-Stichverletzung durch Skalpell
582	Parenterale Ernährung mit schlechter Kennzeichnung
571	Gefahr der Luftembolie
537	Sturz aus dem Rollstuhl
530	defekte Bettbremse
524	Defekt eines alten Intensivbettes bei instabilem Patienten
523	Paravenöse Injektion bei Einleitung zur Notsectio
505	Ampullen-Design für Lidocain und Metoprolol ähnlich
483	Unbemerkter unbefugter Zutritt zur Wachstation
446	Duraperforation bei thorakaler PDK-Anlage
429	Flur wegen Betten erschwert begehbar
408	Heparin nicht genau dosierbar
406	Spritzen: Graduierung schlecht lesbar
401	Insulinkanüle abgebrochen
310	Veraltete / defekte Intensivbetten
287	Keine überlangen Spinalnadeln verfügbar
268	Dislokation von silberbeschichteten 3-Lumen ZVK's.
253	Blutverlust aus einem offenem Lumen des Dreiwegehahns
220	Defekter Druckbeutel bei Transfusion
212	Fehlendes Rückschlagventil im Rettungsdienst
192	Extravasale Lage des Katecholamin-Schenkels am ZVK bei schwer kreislaufinstabilem Patienten.
179	Verwechslungsgefahr bei 100 ml NaCl 0.9% Flaschen
160	Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-Katheter
151	Gefahr durch Dreiwegehähne ohne drehbare Anschlüsse
102	Gefahr der irrtümlichen Injektion in Liquordrainagen
2	PDK-Leckage

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.