Ereignisbericht lesen |
Patient wurde vor OP nicht über die Operation aufgeklärt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Elektive OP. Patient wach, orientiert, stabil. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Rahmen des kurz vor OP-Einleitung geführten Anästhesiegesprächs fällt auf, dass der Patient weder über die OP-Art noch über die daraus resultierenden Konsequenzen aufgeklärt wurde und lediglich einen vorgelegten Blanko-Revers unterschrieben hat, weil ihm das so gesagt wurde. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Neurochirurgie Krankenhaus Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ausführliches Patientengespräch vor Narkoseeinleitung hat Mangel aufgedeckt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Blanko-Revers wurde vorgelegt. Sign-In wurde durch einen Chirurgen durchgeführt, der den Patienten nicht kannte und nicht wusste was operiert werden soll. | |||
Eigener Ratschlag | Operateur muss mit seinen Patienten sprechen, gerade wenn es schwerwiegende Konsequenzen geben könnte. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Hier ein Beispiel das zeigt,wie zwei Sicherheitssysteme versagen und durch eine weitere Sicherheitsmaßnahme aufgedeckt wird. Jede Checkliste und jeder Aufklärungsbogen ist nur so gut wie sein Anwender.Checklisten,welche nicht oder nicht richtig angewand werden ,vermitteln eine falsche Sicherheit und können den Patienten gefährten. Regelmässig Schulungen alle Mitarbeiter könnte eine Möglichkeit sein die Mitarbeiter für die korrekte Ausführung zu sensibilisieren. Ein Blanco Unterschriebener Aufklärungsbogen ist natürlich ein weiterer Faktor,welche zu Zwischenfällen führen kann,z.B das die falsche Seite Operiert wird. Wie auch vom Melder berichtet,ist auch sehr wichtig,dass der Patient auch über mögliche Folgen Informiert wird. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |