Ereignisbericht lesen

    



 Patient wurde vor OP nicht √ľber die Operation aufgekl√§rtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandElektive OP. Patient wach, orientiert, stabil.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen des kurz vor OP-Einleitung gef√ľhrten An√§sthesiegespr√§chs f√§llt auf, dass der Patient weder √ľber die OP-Art noch √ľber die daraus resultierenden Konsequenzen aufgekl√§rt wurde und lediglich einen vorgelegten Blanko-Revers unterschrieben hat, weil ihm das so gesagt wurde. Schlagwörter
Chirurgie
Neurochirurgie
Krankenhaus
Dokumentation
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ausf√ľhrliches Patientengespr√§ch vor Narkoseeinleitung hat Mangel aufgedeckt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Blanko-Revers wurde vorgelegt. Sign-In wurde durch einen Chirurgen durchgef√ľhrt, der den Patienten nicht kannte und nicht wusste was operiert werden soll.
Eigener Ratschlag Operateur muss mit seinen Patienten sprechen, gerade wenn es schwerwiegende Konsequenzen geben könnte.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier ein Beispiel das zeigt,wie zwei Sicherheitssysteme versagen und durch eine weitere Sicherheitsmaßnahme aufgedeckt wird.
Jede Checkliste und jeder Aufkl√§rungsbogen ist nur so gut wie sein Anwender.Checklisten,welche nicht oder nicht richtig angewand werden ,vermitteln eine falsche Sicherheit und k√∂nnen den Patienten gef√§hrten. Regelm√§ssig Schulungen alle Mitarbeiter k√∂nnte eine M√∂glichkeit sein die Mitarbeiter f√ľr die korrekte Ausf√ľhrung zu sensibilisieren.
Ein Blanco Unterschriebener Aufkl√§rungsbogen ist nat√ľrlich ein weiterer Faktor,welche zu Zwischenf√§llen f√ľhren kann,z.B das die falsche Seite Operiert wird.
Wie auch vom Melder berichtet,ist auch sehr wichtig,dass der Patient auch √ľber m√∂gliche Folgen Informiert wird.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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