Ereignisbericht lesen

    



 Schwierigkeiten vor ThrombolyseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Aktuell prim√§re unfallchirurgische Aufnahme bei massiven H√ľftschmerzen zur Kl√§rung einer OP, daher pausieren der oralen Antikoagulation ohne Bridging. Patient hatte in der Vorgeschichte bereits kardioembolische Hirninfarkte bei permanentem Vorhofflimmern und pausierter oraler Antikoagulation. Auf Station nach entsprechender Diagnostik Entscheidung, nicht erneut zu operieren, aber keine Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation oder Bridging. Der Patient entwickelte w√§hrend der Dialyse eine neurologische Symptomatik. Es erfolgte erst ein CCT nach der Dialyse. Erstkontakt durch Unfallchirurgen, Patient konsiliarisch im CT gesehen, von dort R√ľcktransport auf Unfallchirurgie. Nach √úbernahme auf Stroke Unit m√ľndlich Mitteilung einer vermeintlichen Heparingabe zur Dialyse, daher initial nur notfallm√§√üige Bestimmung der PTT. Verz√∂gert erfuhren wir, dass Enoxaparin gegeben wurde, daher nachtr√§glich Bestimmung von Faktor Xa-Aktivit√§t. Systemische Thrombolyse war erst mehrere Stunden nach vermutlichem Symptombeginn m√∂glich. Schlagwörter
Neurologie
Krankenhaus
Normalstation
CCT/GKCT
Bildgebungen
Kopf
Dokumentation
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
√úbergabe
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

1) kein Bridging bei Aufnahme eines Hochrisikopatienten (Vorgeschichte) 2) keine Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation/Bridging nach Entscheidung gegen OP; 3) kein Abbruch der Dialyse und notfallmäßiges CCT 4) fehlerhafte Übermittlung der Dialyse-Details
Eigener Ratschlag 1) Immer Bridging bei Hochrisikopatienten erwägen 2) Bei V.a. Schlaganfall sofortige Information des Stroke-Dienstarztes zur weiteren Planung (Diagnostik, Logistik, etc.) und zur Reduktion der Latenz vor möglicher Thrombolyse 3) Klare Kommunikation zwischen allen Beteiligten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient mit mehreren Vorerkrankungen kam in die Klinik. Auf Grund seiner Vorerkrankungen war er als Risikopatient zu sehen. Seine orale Antikoagulation wurde abgesetzt.

beitragender Faktor
Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Nach der Aufnahme wurde die Antikoagulation abgesetzt, da eventuell eine Operation notwendig werden musste. Nach der Entscheidung wurde keine Antikoagulation begonnen.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)
Es waren mehrere Fachdisziplinen bei der Versorgung des Patienten involviert. Dadurch gab es mehrere √úbergaben. M√ľndliche √úbergaben bergen immer die Gefahr in sich, dass wichtige Informationen verloren gehen. Dies kann unter anderem daran liegen, da jede Fachdisziplin ihre Priorit√§t auf etwas anderes lenkt. Mit einem √úbergabeprotokoll k√∂nnte diese Fehlerquelle reduziert werden.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Standards k√∂nnen f√ľr Mitarbeiter hilfreich sein, da sie dadurch die M√∂glichkeit haben diese nachzulesen und abzuarbeiten.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Hilfe anfordern, lieber fr√ľh als sp√§t · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Priorit√§ten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht