Ereignisbericht lesen |
Schwierigkeiten vor Thrombolyse | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aktuell primäre unfallchirurgische Aufnahme bei massiven Hüftschmerzen zur Klärung einer OP, daher pausieren der oralen Antikoagulation ohne Bridging. Patient hatte in der Vorgeschichte bereits kardioembolische Hirninfarkte bei permanentem Vorhofflimmern und pausierter oraler Antikoagulation. Auf Station nach entsprechender Diagnostik Entscheidung, nicht erneut zu operieren, aber keine Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation oder Bridging. Der Patient entwickelte während der Dialyse eine neurologische Symptomatik. Es erfolgte erst ein CCT nach der Dialyse. Erstkontakt durch Unfallchirurgen, Patient konsiliarisch im CT gesehen, von dort Rücktransport auf Unfallchirurgie. Nach Ãœbernahme auf Stroke Unit mündlich Mitteilung einer vermeintlichen Heparingabe zur Dialyse, daher initial nur notfallmäßige Bestimmung der PTT. Verzögert erfuhren wir, dass Enoxaparin gegeben wurde, daher nachträglich Bestimmung von Faktor Xa-Aktivität. Systemische Thrombolyse war erst mehrere Stunden nach vermutlichem Symptombeginn möglich. | Schlagwörter | ||
Neurologie Krankenhaus Normalstation CCT/GKCT Bildgebungen Kopf Dokumentation Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss Übergabe Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
1) kein Bridging bei Aufnahme eines Hochrisikopatienten (Vorgeschichte) 2) keine Wiederaufnahme der oralen Antikoagulation/Bridging nach Entscheidung gegen OP; 3) kein Abbruch der Dialyse und notfallmäßiges CCT 4) fehlerhafte Übermittlung der Dialyse-Details | |||
Eigener Ratschlag | 1) Immer Bridging bei Hochrisikopatienten erwägen 2) Bei V.a. Schlaganfall sofortige Information des Stroke-Dienstarztes zur weiteren Planung (Diagnostik, Logistik, etc.) und zur Reduktion der Latenz vor möglicher Thrombolyse 3) Klare Kommunikation zwischen allen Beteiligten | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient mit mehreren Vorerkrankungen kam in die Klinik. Auf Grund seiner Vorerkrankungen war er als Risikopatient zu sehen. Seine orale Antikoagulation wurde abgesetzt. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Nach der Aufnahme wurde die Antikoagulation abgesetzt, da eventuell eine Operation notwendig werden musste. Nach der Entscheidung wurde keine Antikoagulation begonnen. | |
beitragender Faktor Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation) |
Es waren mehrere Fachdisziplinen bei der Versorgung des Patienten involviert. Dadurch gab es mehrere Übergaben. Mündliche Übergaben bergen immer die Gefahr in sich, dass wichtige Informationen verloren gehen. Dies kann unter anderem daran liegen, da jede Fachdisziplin ihre Priorität auf etwas anderes lenkt. Mit einem Übergabeprotokoll könnte diese Fehlerquelle reduziert werden. | |
beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Standards können für Mitarbeiter hilfreich sein, da sie dadurch die Möglichkeit haben diese nachzulesen und abzuarbeiten. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Prioritäten dynamisch · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |