Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenkontrolle vor GabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zur Spinalanästhesie soll Ropivacainhydrochlorid 0,5% genommen werden. Beim Aufziehen der Ampulle kontrolliert der Arzt erneut und stellt fest, dass Ropivacainhydrochlorid 0,2% auf den Tisch gelegt worden war. Die vorgeschriebene Kontrolle deckte die Verwechslung auf.Schlagwörter
Regionalanästhesie
Krankenhaus
Rückenmarknah
Ãœber- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt sehr schön, das die Einhaltung von Standards und Leitlinien die Patientensicherheit erhöht. Das Durchführen der 5 R Regel (richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosierung, richtige Applikation und richtige Uhrzeit) kostet wenig Zeit und hat einen großen Effekt.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Person / Individuum · nonverbale Kommunikation · 
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