Ereignisbericht lesen

    



 "Lost Sentinel"Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientin wurde der W√§chterlymphknoten entfernt, Mitarbeiter in Ausbildung warf dieses in seinen Augen "unwichtige St√ľck Fett" in den M√ľlleimer, statt es in Formalin zu asservieren, es wurde ein leeres Histo-Gef√§√ü in die Pathologie geschickt, ohne dass es jemand bemerkt hat. Dieser Fehler fiel erst nach einigen Tagen auf, als der Befund des Pathologen kam: "Sentinel Axilla: Ein leeres, beschriftetes, mit Formalin gef√ľlltes Gef√§√ü.Schlagwörter
Chirurgie
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Gynäkologie
Pathologie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
nach / bei Interventionen
Mikrobiologie / Screenings
Organisationale Strukturen
Koordination
Aus- und Weiterbildung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Lymphknoten-Status ist nach wie vor der prognostisch wichtigste Faktor bei Brustkrebs, der sentinel war unwiderbringlich verloren, so da√ü man der Patientin nicht sagen konnte, ob Sie eine Chemotherapie braucht, um ihr Risiko zu senken und wie Ihre Prognose ist. Ihr wurde angeboten, die komplette Axilla auszur√§umen, um evtl. Informationen √ľber die anderen Lymphknoten zu bekommen, was die Patientin ablehnte, da dies mit hoher Morbidit√§t(Lymph√∂dem & Bewegungseinschr√§nkungen) des Armes verbunden ist.
Eigener Ratschlag OP-Personal mu√ü gut eingearbeitet & √ľberwacht werden, Operateur sollte sich vergewissern, dass in den Histo-Gef√§√üen auch ein Pr√§parat ist.