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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Nebenwirkungen Kreislaufinstabilit Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Periphervenös Blutung Isolation Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Zentralvenös Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Fixierung von Material etc. Lagerung Polytrauma Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium ExtremitĂ€ten Atemdepression schwieriger Atemweg Aspiration Patientenfixierung Hyper- und Hypotonie Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Reinigung von Betten etc. Blutprodukte zentralvenös / periphervenös Arteriell RĂŒckenmarknah EKG Sturz von OP-Tisch, Bett Tachykardie /-arrhythmie Pat.-Umlagerung Verletzung Wechselwirkungen Pat.-Sturz Elektrolytstörung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Atemweg Blutgruppenbestimmung Gerinnungsfaktoren Krampfanfall Akutes Abdomen Sepsis Wundinfektion Urogenitaltrakt Zentrales Nervensystem Mikrobiologie / Screenings Bradykardie /-arrhythmie Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen TrachealkanĂŒlenwechsel Nervensystem Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Chemotherapie Herzinfarkt InkompatibilitĂ€ten Blutgananalyse Verbandswechsel Monitoring Blutentnahme akzidentelle Extubation Lagerungsschaden WandanschlĂŒsse (O2, ...) Bronchoskopie Stamm, Rumpf Pneumonie Anlage RegionalanĂ€sthesie Hirndruck Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung fĂŒr spezielle OP`s Blasenkatheter Thoraxdraianagen DK/Wund- u.sonst. Drainagen Endoskopie AP-Symptomatik Arrhythmie NIV-Beatmung intraoss Bronchospasmus VerbĂ€nde Hemisymptomatik Verbrennung Bauchlagerung RSI BauchtĂŒcher Hypothermie LĂ€hmung Augenverletzung Verbrennung Leber arteriell i.v.-RegionalanĂ€sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus RĂŒckenmarknah / peripher Peripheres Nervensystem KompressionsstrĂŒmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Hyperthermie / MH Organsysteme Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Beatmungssysteme Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen Patienten-WĂ€sche RR-Messung (Intervall, Art, ...) Beatmungsbeutel OP-Sieb Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen VenenverweilkanĂŒlen Absaugung Narkosebeatmungsger TrachealkanĂŒlen Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Organersatzverfahren Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Telemetrie Narkosegasverdampfer Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-GerĂ€te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material WĂ€rmedecken Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung Ăœbergabe Personalmangel VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Ăœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Intensivstation
FallnummerFalltitelStatuslesen
4668 Fehllage Magensonde
4640 Paravasat
4451 Medikamentenfehldosierung
4428 hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung
4425 Muttermilchverwechslung
4423 Blutzuckerabfall
4420 Perfusorspritze falsch beschriftet
4419 PTT falsch eingestellt
4414 Medikamente zu hoch Dosiert
4413 Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen
4412 Aspiration durch undichten Cuff
4410 Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel
4065 Clonidin-Überdosierung
3864 Fehleintragung Aminoglycosid
3863 Medikamentenverwechslung: Natriumglycerophosphat anstatt NaCl 0,9%
3862 InkompatibilitÀt von Medikament und Mischinfusionen
3791 Clonidin-Überdosierung
3736 FrĂŒhchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3511 Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi
3510 Falsche Verabreichung von einem Medikament
3493 Insuffiziente Schmerztherapie
3453 Katecholaminperfusor
3428 Medikamentenverwechslung
3313 Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation
3292 Suizidaler Patient kann von Intensivstation fliehen
3278 Aufzug ist nicht frei in Notfallsituationen
3253 Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorĂŒberwacht)
3179 Kaliumperfusor falsch eingestellt
3036 Phenytoinintoxikation
3020 Probleme / Gefahren durch PDMS
3017 Übernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station
3016 Verwechslungsgefahr
3009 Verwechslungsgefahr NaCl/ Prilocain
2993 Blutung aus arterieller KanĂŒle
2990 Desinfektion von Membran der Infusionslösungen
2985 Noradenalinperfusor mit falscher VerdĂŒnnung
2975 O2 Blender
2971 Perfusoren an Schwerkraftinfusionshalter
2947 Alkoholisierter Patient
2942 Medikament hat nur einen italienischen Beipackzettel
2941 Rezept fĂŒr Infusionen vom richtigen Zwillingskind - HerstellungsanweĂ­sung fĂŒr Infusionen vom anderen Zwilling
2934 Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran
2917 Zu spÀt behandelte pneumogene Sepsis
2910 Patienten aus Herzkatheterlabor
2901 Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt
2897 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus
2892 Spritzenpumpe mit Narkosemittel lÀuft aus - Patient extubiert sich
2883 Noradrenalinperfusor lÀuft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht gehört
2870 Im Rö-Thorax ĂŒbersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklĂ€rliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt
2866 pCO2 nicht berechenbar am BGA-GerÀt
2840 Ärztliche Anordnung
2818 Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren
2817 Deliranter Patient auf Intensivstation setzt beinahe sein Bett in Brand
2809 Arzneimittelverwechslung
2806 Nachblutung nach Femoral-ArterienkanĂŒlenenentfernung
2799 Perfusoretikettenverwechslung
2787 Dislokation eines zentralen Venenkatheters
2766 Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Überdosis aufgezogen
2760 BeschĂ€digung des TrachealkanĂŒlen-Cuffs durch Abklemmen mittels Kocherklemme
2756 HypovolÀmie nach Darm-OP
2752 Organruptur und entgleiste Gerinnung
2732 Fehldosierung Noradrenalinbypass
2724 Luftembolie ZVK Diskonnektion Personalmangel Patientenschaden
2709 Verzögerte Behandlung
2679 Atemwegsverlegung bei Mundtrockenheit
2676 Notfallequipment auf der Intensivstation unvollstÀndig
2674 Rollkrageneinsatz
2673 PCA-line am Y-StĂŒck fĂ€lschlicherweise abschraubbar
2667 Unterbesetzung Intensivstation
2665 Zeitlich verschobene Medikamentenanordnungen im PDMS
2659 Laufrate Kaliumbypass
2656 Rollkrageneinsatz
2648 Überdosierung Piperacillin/Tazobactam
2628 Inkompatible Infusionslösungen
2627 Katecholamine am Volumenschenkel
2613 Verlegung eines instabilen Patienten
2592 Falsches KniestĂŒck am HeimbeatmungsgerĂ€t
2590 Beatmungsparameter
2585 Antibiotika Verabreichung
2549 HyperkaliÀmie
2543 ZVK Anlage
2542 Hygiene beim Legen eines arteriellen Zugangs
2540 MissverstĂ€ndnis bezĂŒglich des Medikamentenbestandes auf Intensiv
2523 Höhergradig bewusstseinseingeschrÀnkter Patient erbricht im Bett
2503 Beatmeter Patient ohne Intensivplatz
2490 Verzögerte Röntgenbildentwicklung auf der Kinderintensivstation
2479 AntibiotikainkompatibilitÀten
2469 Übernahme postoperativer Patienten
2468 Tubusfixierung
2435 Verwechslung von Blutkonserven
2426 Fehltransfusion FFP
2412 Medikamentenverwechslung: Pantolax und Pancuronium
2407 Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen
2405 Falsches Patientenetikett auf Blutröhrchen
2402 MedikamentenĂŒberdosierung durch mißverstĂ€ndliche hausĂ€rztliche Einnahmeverordnung
2396 Fehltransfundiertes GFP
2395 OpiatĂŒberdosierung
2393 Transfusionen nicht mehr direkt in Tageskurve ersichtlich
2384 Doppelte Impfung
2383 Heparin-Überdosierung
2382 Opiat-Überdosierung
2381 Patient mit HyperkaliÀmie zur Notfalldialyse
2379 Fehlpunktion Vena subclavia
2357 Blutgruppenbefund von falschem Pat. in Patientenakte
2349 Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage
2347 Medikamentenverordnung im Dokumentationssystem
2341 Vertausch von Notfalletiketten im Labor
2289 "Kontamination" von Propofol-Perfusorspritzen
2283 Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen
2241 Falsche Laufraten-Einstellung bei Vancomycin Bypass
2237 Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter Antikoagulation
2236 Verwechslungsgefahr Amphotericin B / Amphotericin B liposomal
2216 Patient steigt aus Bett und stĂŒrzt
2212 Exzessiv lange Liftwartezeiten bei Herzalarm
2202 CVVHDF Citrat und Substituat-Verwechslung
2200 Elektronisch gespeicherte Röntgenbilder werden nur mit Familiennamen/Vornamen (ohne Geburtsdatum) angezeigt
2186 Einschwemmkatheter in Arterie statt Vene
2174 VerfĂŒgbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation
2170 Sterile Sets fĂŒr AnĂ€sthesie und Intensivstation
2169 Reparatur eines Mobilisationsstuhls
2168 Verlegung von Intensivpatienten zum Sterben auf Normalstation
2164 Kurzer Beatmungsschlauch bei neuem BeatmungsgerÀt
2149 Patient in deliranter Phase sehr aggressiv
2147 Auslösen vom Reaalarm
2137 PĂ€diatrie, Neonatologie, MedikamentenĂŒberdosierung
2131 Spitze des Dilatators bricht wÀhrend ZVK-Anlage ab
2129 Laufrate an falschem Perfusor verstellt
2089 FrĂŒhinsuffizienz nach Darmresektion
2085 Disbalancen im O2-Versorgungssystem Intensivstation und AnÀsthesie durch NarkosegerÀt
2075 Blutgerinnungsfaktoren
2070 Falsche SauerstoffsÀttigungswerte durch defektes Kabel
2063 Bronchoskopieschaden bei Untersuchung
2046 Subglottische Stenose nach Trachealtubus mit low pressure cuff.
2012 Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten
2006 Essensreste nach Aspiration beim Erwachsenen mit Mekoniumaspirator aus Lunge entfernt
2004 Medikamenten-Tabletts sind nicht immer aktuell
2003 Keine BerĂŒcksichtigung der vorhandenen Ressourcen
1988 UnĂŒbersichtliche KurvenfĂŒhrung
1985 Großes Eiter-Blut-Koagel als Ursache enes rezidivierenden Leckage-Alarms
1941 Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation
1935 Nicht vorhandenes MonitorĂ­ng
1929 Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter TrachealkanĂŒle
1928 Fehlende UnterstĂŒtzung von anderen Fachdisziplinen
1916 Probleme bei der Übernahme eines beatmeten Patienten
1905 Lockere Hirndrucksonde
1895 Femoraliskatheter
1886 Änderung der Perfusorlaufrate
1883 Patientenbeschwerde wegen BaulÀrm
1878 Abstellen von Material im Rettungsweg der Intensivstation
1855 Fehlanschluß einer Schmerzpumpe
1846 KanĂŒle im Bett
1808 V.A.C. abdominal Wechsel bei Intensivpatient
1778 ZVK-Anlage und Pleurapunktion
1771 Kommunikationsproblem fĂŒhrt zu verzögerter Diagnostik
1767 Jejunalsonde wird beinahe durch Applikation von Medikament verstopft
1766 Sturz aus Patientenbett
1740 OP Programme gefahrengeneigt ausgeschrieben
1731 Lockerer ZVK
1709 Falsche Blutkonserve
1703 Perfusorspritzenverwechslung beim Spritzenwechsel
1702 Humanalbumingabe zu schnell infundiert
1697 Falsche Druckwerte bei Externer Ventrikel-Druckmessung
1685 Falsche Medikamentendosierung
1684 Aspiration von Erdnuss / starre Bronchoskopie
1682 Dosierungsfehler AminosÀuren bei parenteraler ErnÀhrung
1671 Morphinperfusor lĂ€uft ĂŒber arteriellen Zugang
1657 Dekubitus durch Bauchlagerung
1652 Überdosierung von Paracetamol
1650 Akzidentelle Entfernung eines ZVK
1648 Selbstextubation eines Patienten mit schwierigem Atemweg
1647 Hypoxie nach Umlagerung auf Transportliege des SekundÀr-NAW
1640 Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung
1639 Vertauschte Laborprobe
1638 Nicht funktionierendes Reanimationsdevice
1624 Falsche Fertigspritze im Perfusor
1609 Fehlbeschriftung einer Infusion
1604 Verstopfung eines Partikelfilters durch Falschanschluss einer fetthaltigen ErnÀhrungslösung.
1583 Falsche Laufrate
1572 NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate
1564 Hautemphysem nach Thoraxeingriff
1549 Kleinkind klettert ĂŒber Gitterbett
1544 Verbandswechsel ohne Handschuhe und ohne vorige HĂ€ndedesinfektion
1537 RegelmĂ€ĂŸige Planung von intensivpflichtigen OPs ĂŒber die KapazitĂ€ten der Intensivstation
1520 Beatmungsmaschine nicht ordnungsgemĂ€ĂŸ getestet
1513 Zwei PflegekrÀfte konnten Defi in Notfallsituation nicht bedienen.
1511 Sturz eines Patienten beim Umlagern
1506 Blutkonserven an einen namensÀhnlichen Patienten ausgegeben
1503 Schwieriges Management einer massiven Nachblutung
1492 Atemstillstand bei Gastroskopie
1487 Personal kann Level 1 nicht bedienen
1485 Unerkannter SĂ€ttigungsabfall auf der Intensivstation
1476 Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen
1474 Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite
1472 Perfusorspritze ohne Katecholamine gerichtet
1467 Umstellung der Schutzkleidung
1464 Arterielle Punktion mit falscher KanĂŒle
1450 Sedierung zur PEG-Anlage bei tracheotomiertem Patienten ohne SĂ€ttigungsĂŒberwachung.
1448 Beinahe-Überdosierung von Paracetamol beim SĂ€ugling
1444 Umgang mit Katecholaminen am mehrlumigen ZVK
1443 Verbandswechsel bei Patient mit multiresistentem Keim ohne Schutzkleidung
1441 Fehlende Einweisung in HĂ€moflitration fĂŒr Ă€rztliches Personal
1436 Instabiler Patient ohne ausreichende Versorgung mit ZugÀngen vom OP auf Intensivstation
1428 Kabel des arteriellen Druckalarmsystems diskonnektiert
1418 Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-Gabe
1410 Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit
1405 Bettenmanagement fĂŒr elektive Eingriffe
1398 Elektive Operation bei einem hochseptischen Patienten
1397 Neue Schlauchsysteme haben ein konstruktionsbedingte hohes Risiko fĂŒr eine Diskonnektion die zum Ausfall der Beatmung fĂŒhrt.
1392 MedikamentenĂŒberdosierung bei einem FrĂŒhgeborenen
1383 Falsche Dosierungsangabe im Computersystem fĂŒhrt zu falsch hohen Propofolsedierungsangaben.
1382 Fresh-Frozen-Plasma-Mikrowelle nicht bekannt
1379 Deaktivierter SĂ€ttigungsalarm auf Intensivstation
1377 Überdosierung Enoxiparin bei dekompensierter Niereninsuffizienz
1367 Postoperatives Delir - Vermeidung von Sedierung und Fixierung durch Hinzuziehen eines Angehörigen
1361 Ultraschallgesteuerte Punktion nur mit sterilem Handschuh fĂŒr den Ultraschallkopf
1357 HĂ€matothorax nach Reanimation fĂŒhrt zu Kreislaufinsuffizienz
1355 Schwierige Intubation bei auffÀlliger Anatomie auf der Intensivstation
1351 Fehlende lĂŒckenlose MonitorĂŒberwachung bei Übergabe
1347 Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf Intensiv
1344 Fehlermöglichkeiten bei intraabdomineller Messung
1343 Arterielle Fehllage eines Shaldonkatheters
1339 Difficult-Airway-Wagen bei schwieriger Intubation in OP-Schleuse eingeschlossen
1313 Falsch hohe SaO2-Anzeige wÀhrend Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung
1309 intraabdominelle Blutung nach CPR
1305 Überplanung der IntensivkapazitĂ€ten
1303 Blutung ĂŒber liegende VenenverweilkanĂŒle
1302 VerfÀlschte invasive Blutdruckmessung bei einem Patienten
1301 Thrombosierter Dialysekatheter
1295 Patiententransport
1292 Fehlende Kleidung fĂŒr Personal auf Intensivstation
1270 Routineextubation auf der Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit
1269 Fehlendes Feedback fĂŒhrt zu Demotivation
1266 Beinahe Intoxikation mit LokalanÀsthetika - Medikamenten-Ampullenverwechslung
1264 hohe Verwechslungsgefahr von Desinfektionsmitteln
1263 Umstellung der Ablauforganisation EKG-Schreiben im Klinikum
1260 Trachealverletzung nach Umintubation mit Tubuswechselstab
1259 Enteraler ErnĂ€hrungsbeginn ĂŒber nasal gelegte Entlastungssonde bei vorhandener jejunaler ErnĂ€hrungssonde
1253 Sturz aus Bett und Selbstextubation
1230 Akzidentelle Hypothermie unter kontinuierlicher venovenöser HÀmodiafiltration (CVVHDF) auf der Intensivstation
1217 Kondenswasser im Schlauchsystem
1197 Verwechslungsgefahr durch Ablösen von Klebeetiketten
1186 Verwechslung von HyperhÀs mit Voluven
1178 Respirator im Standby
1171 Aufnahmen auf die Intensivstation ĂŒber den Eingriffsraum
1170 Medikament nicht auffindbar
1168 Transport eines Intensivpatienten
1163 Ausscheidungsbeobachtung verpasst
1161 Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines
1157 Vorschreibung von Gentamicin in der elektronischen Patientenakte
1153 Medikamentenverwechslung Antibiotika und Sedierung
1151 Infusionsbesteck rutscht aus Gummistopfen einer Antibiotikaflasche
1134 Fehlerhafte Medikamentendosierung: Heparin
1132 MedikamentenĂŒberdosierung: Tobramycin
1129 Aufnahmestandard geplante Aufnahme wird nicht eingehalten
1125 Perfusoren weisen viele Defekte und Fehlalarme auf
1120 Zu frĂŒhe Patientenverlegung von Intensivstation auf Normalstation
1115 Hygienemangel bei manueller Aufbereitung eines Bronchoskops
1106 Epiduralkatheter bei therapeutischer Antikoagulation
1099 Motorische SchwÀche nach einer Operation
1079 Versehentliche Medikamentengabe Überdosierung) auf einer Intensivstation
1078 Dokumentation fehlerhaft: Kaliumbypass
1058 Asystolie nach Intubation
1057 Noradrenalin in freilaufender Infusion
1056 Traumatischer TrachealkanĂŒlenwechsel
1055 Hygienestandards
1051 Namenloses EKG kann keinem Patienten zugeordnet werden
1048 UnerklÀrliche HypoglykÀmie auf der Intensivstation
1046 Fehler beim Kopieren von Befunden in COPRA
1041 Herzalarm... und keiner kommt!
1035 Falsche Medikamentengabe auf einer Intensivstation mit Blutdruckreaktion
1034 Verwechslung von Blutröhrchen fĂŒhrt zu wiederholten falschen Laborwerten
1028 geklemmte BĂŒlaudrainage nach Spannungspneumothorax
1026 Blutabnahme fĂŒr eine Kreuzprobe in ein unbeschriftetes Röhrchen
1020 Sehr Ă€hnliche Medikamentennamen bei AntibiotikaprĂ€paraten mit verschiedenen Wirkstoffen fĂŒhren zu Verwechslungsgefahr
999 Fehlerhafte PCA Pumpe verabreicht trotz Anforderung keine Piritramid-Boli
996 HĂ€modynamische und ICP Probleme durch schlecht verschraubte Katecholaminlines.
993 Reanimation mittels Reanimationsdevice
991 Arterielle Verabreichung eines Volumenexpanders
986 Durchtrennung der Cuffleitung bei Intensivpatient
982 unbeabsichtigter Katecholaminbolus
975 Voralarmeinstellung am Perfusor verÀndert
973 Geknickte Katecholaminleitung nach dem Drehen des Patienten
969 VorĂŒbergehender Atemstillstand bei Dipidolor-Bolusgabe
966 Frustrane Versuche einer ZVK-Anlage
965 Unbemerkte Fehlintubation auf einer Intensivstation
964 BĂŒlaudrainage am Thorax fixiert, jedoch nicht mehr in korrekter Lage.
962 fehlende Blutgruppenbestimmung bei einem Intensivpatienten
961 Fehlende ICP-Messung bei Transport
958 Patientenverwechslung bei Kreuzblutabnahme
957 Medikamentenanordnung bei einem falschen Patienten ĂŒber Patientendatenmanagementsystem (PDMS)
954 Fehlende Befeuchtung des Beatmungssystems eines intubierten Patienten unter CPAP
951 Beinahe Überdosierung bei laufendem Kaliumperfusor
948 Akzidentelle Verstellung des BeatmungsgerÀts
928 TransportbeatmungsgerĂ€t wurde ohne entsprechendes Expirationsventil aufgerĂŒstet und an den Patienten gehĂ€ngt
926 fast 10-fache Medikamentendosis verabreicht mittels Infusion
924 Unklare Kommunikation zur Aufnahme eines akut kranken Neugeborenen von externem Krankenhaus
923 Status epilepticus erst verzögert erkannt
920 Fehlende Information ĂŒber Infektionsstatus bei Verlegung eines Patienten auf ICU
918 Zeit und Personalmangel durch Ausfall der Kleinförderanlage fĂŒr Bluttransporte etc
917 Perfusor mit falscher Medikamentenbelegung fĂŒhrt zu HypoglykĂ€mie
913 Einlage einer ErnĂ€hrungssonde mit durchspießendem FĂŒhrungsdraht verletzt Tubuscuff
912 ZVK-Schenkel ohne Infusion bei Verlegung - Mögliche Ursache fĂŒr Luftembolie?
911 Probleme beim UmfĂŒllen von Erythropoetin Fertigspritzen
889 Beinahe-Unfall beim Umlagern in neues Bett
857 Besonderheiten bei der Medikamentenverabreichung von Amphotericin B
851 Fehlen des Regulators fĂŒr Anschluss der Beutelbeatmung am NO-GerĂ€t erst bei Notfallappikation bemerkt
835 Vergessener Beisskeil postoperativ
827 MedikamentenĂŒberdosierung
826 Katecholaminbolus
821 fehlerhafte Katecholaminperfusorbeschriftung
817 Beatmungsproblem durch nicht angepasste Alarmgrenzen
813 Beatmung von extrem kleinen FrĂŒhgeborenen
809 Notfallverlegung eines kritischen Patienten auf eine Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit
789 Unbemerkte HypoglykÀmie durch mangelnde PersonalkapazitÀt
773 Falsche PICCO-Konfiguration fĂŒhrt zu fehlerhafter Behandlung
729 Defekte Bremsen beim Intensivbett
708 abgeklemmte Thoraxdrainagen wÀhrend der maschinellen Beatmung
702 Nichterkennbarkeit wichtiger Informationen bei abgeschnittenen Tabletten-Streifen
700 TRIS-Puffer bei Neugeborenem periphervenös verabreicht
698 Versehentliche Transfusion einer ĂŒberalterten Blutkonserve aus dem KĂŒhlschrank
694 MissverstÀndnis bei Medikamentendosierung Chloralhydrat
689 Fehlender MRSA-Hinweis der vorbehandelnden Fachdisziplin bei Verlegung
684 V.a. Aspiration bei Patient mit Larynxmaske
683 Fehlfunktion Bone Injection Gun
671 Verwechslung von Neostigmin und Naloxon durch Àhnliche Verpackung
639 Röntgenkontrolle im Bett
634 Ursachendiskussion statt Problemlösung bei plötzlichem Blutdruckabfall
627 Infusion verwechselt bei arterieller Druckmessung
604 Probleme der interdisziplinÀren Patientenversorgung auf einer Station
602 Verwechslung von Sufenta-Dosierung fĂŒr PDK (mite und forte)
601 Abklemmen einer Thoraxdrainage fĂŒhrt zu Spannungspneumothorax
599 Exsiccose bei dementem Patienten
592 Personal-Stichverletzung durch Skalpell
588 SchutzhĂŒlle von Tubuswechsler abgefallen
582 Parenterale ErnÀhrung mit schlechter Kennzeichnung
578 Pneumothorax bei FrĂŒh- und Neugeborenen
531 Transfusion an falschen Patienten angehÀngt
527 Fehlfunktion Perfusor auf Intensiv
524 Defekt eines alten Intensivbettes bei instabilem Patienten
519 Unbekannte Intubationshilfe bei schwierigem Atemweg auf Intensivtransport
510 Aufkleber auf Perfusorspritzen uneinheitlich im OP und auf Intensiv
507 Falsche Laufrate bei Perfusor
492 Versehentlicher Katecholaminbolus bei zweitem Medikament am selben ZVK-Schenkel
491 Gefahr durch neues BeatmungsgerÀt
490 Bei TrachealkanĂŒlendislokation kein Kilianspatel aufzufinden
489 Bei Notfall auf Intensivstation versagt Notrufpiepser
483 Unbemerkter unbefugter Zutritt zur Wachstation
469 Überdosierung des LokalanĂ€sthetikums bei Skalenuskatheter
460 Verwechslung von ungekreutzen mit gekreuzten Konserven wegen neuer fast identischer Begleitscheine
445 Cardioversion mit Gefahr fĂŒr Personal
444 Unsterile Entfernung eines Katheters
443 Chirurgisches HygieneverstÀndnis
390 Diskonnektion am BeatmungsgerÀt durch fachfremdes Personal
310 Veraltete / defekte Intensivbetten
304 Probleme mit aggressivem intoxikiertem Patienten auf Überwachungsstation
281 SchÀdigung bei peripherer Phenhydan-Infusion
280 Haltbarkeit von Medikamenten
271 Luftansaugen bei preiswerter Infusionsflasche
266 Zu wenige Laryngoskopspatel zur Intubation auf einer ICU
265 Monitormodule sind zu leicht aus der Halterung zum Monitor zu entfernen, teilweise unbemerkt.
264 IntensivbeatmungsgerÀt verleitet zu Fehlbedienung
241 Medikamentenverwechslung in der Nacht auf Intensivstation
221 Unnötige BZ-Schwankungen auf Intensivstation
215 Defektes Bett mit Absturzgefahr
210 Defektes Manometer am BeatmungsgerÀt
201 Nicht festgestelltes Bett beim Umlagern: ZVK-Dislokation bei katecholaminpflichtigem Patienten
192 Extravasale Lage des Katecholamin-Schenkels am ZVK bei schwer kreislaufinstabilem Patienten.
165 Aussteigen des BeatmungsgerÀts bei Notstrom-Probelauf
134 ÜberwachungslĂŒcke durch zeitgleiches Neubooten mehrerer Intensivmonitore
122 Medikamentenfehler- HyperHĂ€s (7,5%Na) statt Na-freies HĂ€s (>>Neuer Kommentar!)
118 mangelhafte Bettenplanung auf ITS, Hypoxie
102 Gefahr der irrtĂŒmlichen Injektion in Liquordrainagen
99 unbemerkte Hyperventilation
85 Problem Hypo/Hyperventilation bei Intensivrespirator (Bedienung/Ergonomie)
80 Krampfanfall durch versehentliches Absetzen der antikonvulsiven Medikation
79 Bilanzierungsmangel fĂŒhrt zur Herzinsuffizienz
71 Dosierungsfehler bei Perfusor / Einheiten
70 Propofolperfusor versehentlich auf falscher Laufrate (Einheiten)
27 Beatmungsproblem Beatmungsbeutel defekt (Ventil falsch zusammengebaut)
25 Kommunikationsproblem bei Arterenolperfusor
12 Zeitverzögerung Diagnose durch Übergabe auf Intensiv

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.