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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gefährdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Personalverletzung, -Gefährdung Infektionen und Hygiene Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Reanimation Bildgebungen Herz / Gefäße / Kreislauf Lunge / Atemwege Kreislaufinstabilit nach / bei Interventionen respiratorische Insuffizienz Medikamentenbezeichnung Medikamentenzubereitung Nebenwirkungen Atemweg Beatmung Blutung Beatmung Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Periphervenös Gefäßzugänge Kopf Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Isolation Zentralvenös Abdomen, GI-Trakt Fixierung von Material etc. Polytrauma Durchgangssyndrom/Delirium Blutzucker Allergien Hyper- und Hypotonie Lagerung Atemdepression Extremitäten Transfusionen Patientenfixierung Intubation schwieriger Atemweg Aspiration COVID-19 (SARS-CoV-2) Dislokationen/Diskonnektionen Tachykardie /-arrhythmie Blutprodukte Sepsis Arteriell EKG Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös Elektrolytstörung Wechselwirkungen Krampfanfall Rückenmarknah Wund- und sonstige Drainagen Urogenitaltrakt Verletzung Sturz von OP-Tisch, Bett Pat.-Sturz Gerinnungsfaktoren Pneumothorax Pat.-Umlagerung Akutes Abdomen Atemweg Blutgruppenbestimmung Wundinfektion Bradykardie /-arrhythmie Mikrobiologie / Screenings Chemotherapie Erbrechen Trachealkanülenwechsel Zentrales Nervensystem Peripher/lokale Infiltration Andere Katheter und Drainagen Sonden Nervensystem Temperaturerhalt Inkompatibilitäten Herzinfarkt DK/Wund- u.sonst. Drainagen NIV-Beatmung Monitoring Blutentnahme Bronchoskopie Verbandswechsel akzidentelle Extubation Wandanschlüsse (O2, ...) Blutgananalyse Lagerungsschaden Anlage Regionalanästhesie Pneumonie Stamm, Rumpf Lagerung für spezielle OP`s Hirndruck Blasenkatheter Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Endoskopie AP-Symptomatik Hemisymptomatik Thoraxdraianagen Arrhythmie Bronchospasmus Bauchlagerung RSI intraoss Verbrennung Leber Verbände Bauchtücher Hypothermie i.v.-Regionalanästhesie Lähmung Verbrennung arteriell Augenverletzung Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Rückenmarknah / peripher Peripheres Nervensystem Kompressionsstrümpfe Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus Zahnstatus Autotransfusionen Hyperthermie / MH Darmrohr Schrittmacheranlage Intraabdominelle Messung Organsysteme 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Geräte  Beatmung (Geräte und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Beatmungssysteme Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Infusionen und Systeme Tragen / OP-Tisch OP-Sieb Transportbeatmungsger O2-Anschlüsse und -Flaschen Perfusorspritzen und -leitungen RR-Messung (Intervall, Art, ...) EKG (Ableitung etc..) Patienten-Wäsche Beatmungsbeutel Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Absaugung Trachealkanülen Venenverweilkanülen Narkosebeatmungsger Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe 3-Wege-Hähne Laryngoskop Dialyse- Hämofiltrationsgeräte Organersatzverfahren Narkosegasverdampfer Reanimationsdevice Telemetrie BGA-Geräte Fiberoptik Reanimationseinheit NIV-Maske Ãœberleitkanülen Desinfektionsmittelspender Cellsaver Wärmedecken HLM Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) EEG Geräte / Ausrüstung / Material 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Alarmierung Organisationale Strukturen Ãœbergabe Dokumentation Personalverteilung Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Checkliste Personalmangel Verständlichkeit / Ausdrucksweise Ãœbertragungsfehler Computer  Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Medikamente Lagerung med. Equipment Verwechslung Patient / Seite Platzmangel Anamnese Patientenidentifikation Prämedikationsprotokoll Notfallgeräte (Defi, ...) Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zuständigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Geräteeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: Intensivstation
FallnummerFalltitelStatuslesen
5644 Mehr-fache Heparindosierung
5634 Notfalldepot Blutkonserven
5587 Septischer Schock
5551 Falsche Injektomatspritze
5384 Opioidintoxikation
5347 Beatmungsgerät stellt sich im laufenden Betrieb aus
5341 Schrittmachersondenzug im Delir
5328 Softwarefehler an Beatmungsgerät
5322 Elektrolytentgleisung
5319 Alarme deaktiviert
5317 Druckstelle durch Tubus
5312 Bronchoskopie bei pulmonaler Verschlechterung
5309 Deliranter Patient schneidet sich Leitung seiner externen Ventrikeldrainage durch
5308 Falsche Informationsweitergabe zwischen Schockraum und Anästhesiepflege
5307 Gemörserte Tablette i.v. Gabe
5282 Medikamentenverwechslung: Insulin statt Heparin
4668 Fehllage Magensonde
4640 Paravasat
4451 Medikamentenfehldosierung
4428 hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung
4425 Muttermilchverwechslung
4423 Blutzuckerabfall
4420 Perfusorspritze falsch beschriftet
4419 PTT falsch eingestellt
4414 Medikamente zu hoch Dosiert
4413 Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen
4412 Aspiration durch undichten Cuff
4410 Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel
4065 Clonidin-Ãœberdosierung
3864 Fehleintragung Aminoglycosid
3863 Medikamentenverwechslung: Natriumglycerophosphat anstatt NaCl 0,9%
3862 Inkompatibilität von Medikament und Mischinfusionen
3791 Clonidin-Ãœberdosierung
3736 Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3511 Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi
3510 Falsche Verabreichung von einem Medikament
3493 Insuffiziente Schmerztherapie
3453 Katecholaminperfusor
3428 Medikamentenverwechslung
3313 Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation
3292 Suizidaler Patient kann von Intensivstation fliehen
3278 Aufzug ist nicht frei in Notfallsituationen
3253 Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorüberwacht)
3179 Kaliumperfusor falsch eingestellt
3036 Phenytoinintoxikation
3020 Probleme / Gefahren durch PDMS
3017 Ãœbernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station
3016 Verwechslungsgefahr
3009 Verwechslungsgefahr NaCl/ Prilocain
2993 Blutung aus arterieller Kanüle
2990 Desinfektion von Membran der Infusionslösungen
2985 Noradenalinperfusor mit falscher Verdünnung
2975 O2 Blender
2971 Perfusoren an Schwerkraftinfusionshalter
2947 Alkoholisierter Patient
2942 Medikament hat nur einen italienischen Beipackzettel
2941 Rezept für Infusionen vom richtigen Zwillingskind - Herstellungsanweísung für Infusionen vom anderen Zwilling
2934 Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran
2917 Zu spät behandelte pneumogene Sepsis
2910 Patienten aus Herzkatheterlabor
2901 Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt
2897 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus
2892 Spritzenpumpe mit Narkosemittel läuft aus - Patient extubiert sich
2883 Noradrenalinperfusor läuft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht gehört
2870 Im Rö-Thorax übersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklärliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt
2866 pCO2 nicht berechenbar am BGA-Gerät
2840 Ärztliche Anordnung
2818 Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren
2817 Deliranter Patient auf Intensivstation setzt beinahe sein Bett in Brand
2809 Arzneimittelverwechslung
2806 Nachblutung nach Femoral-Arterienkanülenenentfernung
2799 Perfusoretikettenverwechslung
2787 Dislokation eines zentralen Venenkatheters
2766 Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Ãœberdosis aufgezogen
2760 Beschädigung des Trachealkanülen-Cuffs durch Abklemmen mittels Kocherklemme
2756 Hypovolämie nach Darm-OP
2752 Organruptur und entgleiste Gerinnung
2732 Fehldosierung Noradrenalinbypass
2724 Luftembolie ZVK Diskonnektion Personalmangel Patientenschaden
2709 Verzögerte Behandlung
2679 Atemwegsverlegung bei Mundtrockenheit
2676 Notfallequipment auf der Intensivstation unvollständig
2674 Rollkrageneinsatz
2673 PCA-line am Y-Stück fälschlicherweise abschraubbar
2667 Unterbesetzung Intensivstation
2665 Zeitlich verschobene Medikamentenanordnungen im PDMS
2659 Laufrate Kaliumbypass
2656 Rollkrageneinsatz
2648 Ãœberdosierung Piperacillin/Tazobactam
2628 Inkompatible Infusionslösungen
2627 Katecholamine am Volumenschenkel
2613 Verlegung eines instabilen Patienten
2592 Falsches Kniestück am Heimbeatmungsgerät
2590 Beatmungsparameter
2585 Antibiotika Verabreichung
2549 Hyperkaliämie
2543 ZVK Anlage
2542 Hygiene beim Legen eines arteriellen Zugangs
2540 Missverständnis bezüglich des Medikamentenbestandes auf Intensiv
2523 Höhergradig bewusstseinseingeschränkter Patient erbricht im Bett
2503 Beatmeter Patient ohne Intensivplatz
2490 Verzögerte Röntgenbildentwicklung auf der Kinderintensivstation
2479 Antibiotikainkompatibilitäten
2469 Ãœbernahme postoperativer Patienten
2468 Tubusfixierung
2435 Verwechslung von Blutkonserven
2426 Fehltransfusion FFP
2412 Medikamentenverwechslung: Pantolax und Pancuronium
2407 Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen
2405 Falsches Patientenetikett auf Blutröhrchen
2402 Medikamentenüberdosierung durch mißverständliche hausärztliche Einnahmeverordnung
2396 Fehltransfundiertes GFP
2395 Opiatüberdosierung
2393 Transfusionen nicht mehr direkt in Tageskurve ersichtlich
2384 Doppelte Impfung
2383 Heparin-Ãœberdosierung
2382 Opiat-Ãœberdosierung
2381 Patient mit Hyperkaliämie zur Notfalldialyse
2379 Fehlpunktion Vena subclavia
2357 Blutgruppenbefund von falschem Pat. in Patientenakte
2349 Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage
2347 Medikamentenverordnung im Dokumentationssystem
2341 Vertausch von Notfalletiketten im Labor
2289 "Kontamination" von Propofol-Perfusorspritzen
2283 Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen
2241 Falsche Laufraten-Einstellung bei Vancomycin Bypass
2237 Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter Antikoagulation
2236 Verwechslungsgefahr Amphotericin B / Amphotericin B liposomal
2216 Patient steigt aus Bett und stürzt
2212 Exzessiv lange Liftwartezeiten bei Herzalarm
2202 CVVHDF Citrat und Substituat-Verwechslung
2200 Elektronisch gespeicherte Röntgenbilder werden nur mit Familiennamen/Vornamen (ohne Geburtsdatum) angezeigt
2186 Einschwemmkatheter in Arterie statt Vene
2174 Verfügbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation
2170 Sterile Sets für Anästhesie und Intensivstation
2169 Reparatur eines Mobilisationsstuhls
2168 Verlegung von Intensivpatienten zum Sterben auf Normalstation
2164 Kurzer Beatmungsschlauch bei neuem Beatmungsgerät
2149 Patient in deliranter Phase sehr aggressiv
2147 Auslösen vom Reaalarm
2137 Pädiatrie, Neonatologie, Medikamentenüberdosierung
2131 Spitze des Dilatators bricht während ZVK-Anlage ab
2129 Laufrate an falschem Perfusor verstellt
2089 Frühinsuffizienz nach Darmresektion
2085 Disbalancen im O2-Versorgungssystem Intensivstation und Anästhesie durch Narkosegerät
2075 Blutgerinnungsfaktoren
2070 Falsche Sauerstoffsättigungswerte durch defektes Kabel
2063 Bronchoskopieschaden bei Untersuchung
2046 Subglottische Stenose nach Trachealtubus mit low pressure cuff.
2012 Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten
2006 Essensreste nach Aspiration beim Erwachsenen mit Mekoniumaspirator aus Lunge entfernt
2004 Medikamenten-Tabletts sind nicht immer aktuell
2003 Keine Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen
1988 Unübersichtliche Kurvenführung
1985 Großes Eiter-Blut-Koagel als Ursache enes rezidivierenden Leckage-Alarms
1941 Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation
1935 Nicht vorhandenes Monitoríng
1929 Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter Trachealkanüle
1928 Fehlende Unterstützung von anderen Fachdisziplinen
1916 Probleme bei der Ãœbernahme eines beatmeten Patienten
1905 Lockere Hirndrucksonde
1895 Femoraliskatheter
1886 Änderung der Perfusorlaufrate
1883 Patientenbeschwerde wegen Baulärm
1878 Abstellen von Material im Rettungsweg der Intensivstation
1855 Fehlanschluß einer Schmerzpumpe
1846 Kanüle im Bett
1808 V.A.C. abdominal Wechsel bei Intensivpatient
1778 ZVK-Anlage und Pleurapunktion
1771 Kommunikationsproblem führt zu verzögerter Diagnostik
1767 Jejunalsonde wird beinahe durch Applikation von Medikament verstopft
1766 Sturz aus Patientenbett
1740 OP Programme gefahrengeneigt ausgeschrieben
1731 Lockerer ZVK
1709 Falsche Blutkonserve
1703 Perfusorspritzenverwechslung beim Spritzenwechsel
1702 Humanalbumingabe zu schnell infundiert
1697 Falsche Druckwerte bei Externer Ventrikel-Druckmessung
1685 Falsche Medikamentendosierung
1684 Aspiration von Erdnuss / starre Bronchoskopie
1682 Dosierungsfehler Aminosäuren bei parenteraler Ernährung
1671 Morphinperfusor läuft über arteriellen Zugang
1657 Dekubitus durch Bauchlagerung
1652 Ãœberdosierung von Paracetamol
1650 Akzidentelle Entfernung eines ZVK
1648 Selbstextubation eines Patienten mit schwierigem Atemweg
1647 Hypoxie nach Umlagerung auf Transportliege des Sekundär-NAW
1640 Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung
1639 Vertauschte Laborprobe
1638 Nicht funktionierendes Reanimationsdevice
1624 Falsche Fertigspritze im Perfusor
1609 Fehlbeschriftung einer Infusion
1604 Verstopfung eines Partikelfilters durch Falschanschluss einer fetthaltigen Ernährungslösung.
1583 Falsche Laufrate
1572 NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate
1564 Hautemphysem nach Thoraxeingriff
1549 Kleinkind klettert über Gitterbett
1544 Verbandswechsel ohne Handschuhe und ohne vorige Händedesinfektion
1537 Regelmäßige Planung von intensivpflichtigen OPs über die Kapazitäten der Intensivstation
1520 Beatmungsmaschine nicht ordnungsgemäß getestet
1513 Zwei Pflegekräfte konnten Defi in Notfallsituation nicht bedienen.
1511 Sturz eines Patienten beim Umlagern
1506 Blutkonserven an einen namensähnlichen Patienten ausgegeben
1503 Schwieriges Management einer massiven Nachblutung
1492 Atemstillstand bei Gastroskopie
1487 Personal kann Level 1 nicht bedienen
1485 Unerkannter Sättigungsabfall auf der Intensivstation
1476 Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen
1474 Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite
1472 Perfusorspritze ohne Katecholamine gerichtet
1467 Umstellung der Schutzkleidung
1464 Arterielle Punktion mit falscher Kanüle
1450 Sedierung zur PEG-Anlage bei tracheotomiertem Patienten ohne Sättigungsüberwachung.
1448 Beinahe-Überdosierung von Paracetamol beim Säugling
1444 Umgang mit Katecholaminen am mehrlumigen ZVK
1443 Verbandswechsel bei Patient mit multiresistentem Keim ohne Schutzkleidung
1441 Fehlende Einweisung in Hämoflitration für ärztliches Personal
1436 Instabiler Patient ohne ausreichende Versorgung mit Zugängen vom OP auf Intensivstation
1428 Kabel des arteriellen Druckalarmsystems diskonnektiert
1418 Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-Gabe
1410 Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit
1405 Bettenmanagement für elektive Eingriffe
1398 Elektive Operation bei einem hochseptischen Patienten
1397 Neue Schlauchsysteme haben ein konstruktionsbedingte hohes Risiko für eine Diskonnektion die zum Ausfall der Beatmung führt.
1392 Medikamentenüberdosierung bei einem Frühgeborenen
1383 Falsche Dosierungsangabe im Computersystem führt zu falsch hohen Propofolsedierungsangaben.
1382 Fresh-Frozen-Plasma-Mikrowelle nicht bekannt
1379 Deaktivierter Sättigungsalarm auf Intensivstation
1377 Ãœberdosierung Enoxiparin bei dekompensierter Niereninsuffizienz
1367 Postoperatives Delir - Vermeidung von Sedierung und Fixierung durch Hinzuziehen eines Angehörigen
1361 Ultraschallgesteuerte Punktion nur mit sterilem Handschuh für den Ultraschallkopf
1357 Hämatothorax nach Reanimation führt zu Kreislaufinsuffizienz
1355 Schwierige Intubation bei auffälliger Anatomie auf der Intensivstation
1351 Fehlende lückenlose Monitorüberwachung bei Übergabe
1347 Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf Intensiv
1344 Fehlermöglichkeiten bei intraabdomineller Messung
1343 Arterielle Fehllage eines Shaldonkatheters
1339 Difficult-Airway-Wagen bei schwieriger Intubation in OP-Schleuse eingeschlossen
1313 Falsch hohe SaO2-Anzeige während Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung
1309 intraabdominelle Blutung nach CPR
1305 Überplanung der Intensivkapazitäten
1303 Blutung über liegende Venenverweilkanüle
1301 Thrombosierter Dialysekatheter
1295 Patiententransport
1292 Fehlende Kleidung für Personal auf Intensivstation
1270 Routineextubation auf der Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit
1269 Fehlendes Feedback führt zu Demotivation
1266 Beinahe Intoxikation mit Lokalanästhetika - Medikamenten-Ampullenverwechslung
1264 hohe Verwechslungsgefahr von Desinfektionsmitteln
1263 Umstellung der Ablauforganisation EKG-Schreiben im Klinikum
1260 Trachealverletzung nach Umintubation mit Tubuswechselstab
1259 Enteraler Ernährungsbeginn über nasal gelegte Entlastungssonde bei vorhandener jejunaler Ernährungssonde
1253 Sturz aus Bett und Selbstextubation
1230 Akzidentelle Hypothermie unter kontinuierlicher venovenöser Hämodiafiltration (CVVHDF) auf der Intensivstation
1217 Kondenswasser im Schlauchsystem
1197 Verwechslungsgefahr durch Ablösen von Klebeetiketten
1186 Verwechslung von Hyperhäs mit Voluven
1178 Respirator im Standby
1171 Aufnahmen auf die Intensivstation über den Eingriffsraum
1170 Medikament nicht auffindbar
1168 Transport eines Intensivpatienten
1163 Ausscheidungsbeobachtung verpasst
1161 Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines
1157 Vorschreibung von Gentamicin in der elektronischen Patientenakte
1153 Medikamentenverwechslung Antibiotika und Sedierung
1151 Infusionsbesteck rutscht aus Gummistopfen einer Antibiotikaflasche
1134 Fehlerhafte Medikamentendosierung: Heparin
1132 Medikamentenüberdosierung: Tobramycin
1129 Aufnahmestandard geplante Aufnahme wird nicht eingehalten
1125 Perfusoren weisen viele Defekte und Fehlalarme auf
1120 Zu frühe Patientenverlegung von Intensivstation auf Normalstation
1115 Hygienemangel bei manueller Aufbereitung eines Bronchoskops
1099 Motorische Schwäche nach einer Operation
1079 Versehentliche Medikamentengabe Ãœberdosierung) auf einer Intensivstation
1078 Dokumentation fehlerhaft: Kaliumbypass
1058 Asystolie nach Intubation
1057 Noradrenalin in freilaufender Infusion
1056 Traumatischer Trachealkanülenwechsel
1055 Hygienestandards
1051 Namenloses EKG kann keinem Patienten zugeordnet werden
1048 Unerklärliche Hypoglykämie auf der Intensivstation
1046 Fehler beim Kopieren von Befunden in COPRA
1041 Herzalarm... und keiner kommt!
1035 Falsche Medikamentengabe auf einer Intensivstation mit Blutdruckreaktion
1034 Verwechslung von Blutröhrchen führt zu wiederholten falschen Laborwerten
1028 geklemmte Bülaudrainage nach Spannungspneumothorax
1026 Blutabnahme für eine Kreuzprobe in ein unbeschriftetes Röhrchen
1020 Sehr ähnliche Medikamentennamen bei Antibiotikapräparaten mit verschiedenen Wirkstoffen führen zu Verwechslungsgefahr
999 Fehlerhafte PCA Pumpe verabreicht trotz Anforderung keine Piritramid-Boli
996 Hämodynamische und ICP Probleme durch schlecht verschraubte Katecholaminlines.
993 Reanimation mittels Reanimationsdevice
991 Arterielle Verabreichung eines Volumenexpanders
986 Durchtrennung der Cuffleitung bei Intensivpatient
985 Medikamentenallergie auf Paracetamol i.v.
982 unbeabsichtigter Katecholaminbolus
975 Voralarmeinstellung am Perfusor verändert
973 Geknickte Katecholaminleitung nach dem Drehen des Patienten
969 Vorübergehender Atemstillstand bei Dipidolor-Bolusgabe
966 Frustrane Versuche einer ZVK-Anlage
965 Unbemerkte Fehlintubation auf einer Intensivstation
964 Bülaudrainage am Thorax fixiert, jedoch nicht mehr in korrekter Lage.
962 fehlende Blutgruppenbestimmung bei einem Intensivpatienten
961 Fehlende ICP-Messung bei Transport
959 Verschluss eines Cuffes mit einem roten Verschlusskonus
958 Patientenverwechslung bei Kreuzblutabnahme
957 Medikamentenanordnung bei einem falschen Patienten über Patientendatenmanagementsystem (PDMS)
954 Fehlende Befeuchtung des Beatmungssystems eines intubierten Patienten unter CPAP
951 Beinahe Ãœberdosierung bei laufendem Kaliumperfusor
948 Akzidentelle Verstellung des Beatmungsgeräts
928 Transportbeatmungsgerät wurde ohne entsprechendes Expirationsventil aufgerüstet und an den Patienten gehängt
926 fast 10-fache Medikamentendosis verabreicht mittels Infusion
924 Unklare Kommunikation zur Aufnahme eines akut kranken Neugeborenen von externem Krankenhaus
923 Status epilepticus erst verzögert erkannt
920 Fehlende Information über Infektionsstatus bei Verlegung eines Patienten auf ICU
918 Zeit und Personalmangel durch Ausfall der Kleinförderanlage für Bluttransporte etc
917 Perfusor mit falscher Medikamentenbelegung führt zu Hypoglykämie
913 Einlage einer Ernährungssonde mit durchspießendem Führungsdraht verletzt Tubuscuff
912 ZVK-Schenkel ohne Infusion bei Verlegung - Mögliche Ursache für Luftembolie?
911 Probleme beim Umfüllen von Erythropoetin Fertigspritzen
889 Beinahe-Unfall beim Umlagern in neues Bett
857 Besonderheiten bei der Medikamentenverabreichung von Amphotericin B
851 Fehlen des Regulators für Anschluss der Beutelbeatmung am NO-Gerät erst bei Notfallappikation bemerkt
835 Vergessener Beisskeil postoperativ
827 Medikamentenüberdosierung
826 Katecholaminbolus
821 fehlerhafte Katecholaminperfusorbeschriftung
817 Beatmungsproblem durch nicht angepasste Alarmgrenzen
813 Beatmung von extrem kleinen Frühgeborenen
809 Notfallverlegung eines kritischen Patienten auf eine Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit
789 Unbemerkte Hypoglykämie durch mangelnde Personalkapazität
773 Falsche PICCO-Konfiguration führt zu fehlerhafter Behandlung
729 Defekte Bremsen beim Intensivbett
708 abgeklemmte Thoraxdrainagen während der maschinellen Beatmung
702 Nichterkennbarkeit wichtiger Informationen bei abgeschnittenen Tabletten-Streifen
700 TRIS-Puffer bei Neugeborenem periphervenös verabreicht
698 Versehentliche Transfusion einer überalterten Blutkonserve aus dem Kühlschrank
694 Missverständnis bei Medikamentendosierung Chloralhydrat
689 Fehlender MRSA-Hinweis der vorbehandelnden Fachdisziplin bei Verlegung
684 V.a. Aspiration bei Patient mit Larynxmaske
683 Fehlfunktion Bone Injection Gun
671 Verwechslung von Neostigmin und Naloxon durch ähnliche Verpackung
639 Röntgenkontrolle im Bett
634 Ursachendiskussion statt Problemlösung bei plötzlichem Blutdruckabfall
627 Infusion verwechselt bei arterieller Druckmessung
604 Probleme der interdisziplinären Patientenversorgung auf einer Station
602 Verwechslung von Sufenta-Dosierung für PDK (mite und forte)
601 Abklemmen einer Thoraxdrainage führt zu Spannungspneumothorax
599 Exsiccose bei dementem Patienten
592 Personal-Stichverletzung durch Skalpell
588 Schutzhülle von Tubuswechsler abgefallen
582 Parenterale Ernährung mit schlechter Kennzeichnung
578 Pneumothorax bei Früh- und Neugeborenen
531 Transfusion an falschen Patienten angehängt
527 Fehlfunktion Perfusor auf Intensiv
524 Defekt eines alten Intensivbettes bei instabilem Patienten
519 Unbekannte Intubationshilfe bei schwierigem Atemweg auf Intensivtransport
510 Aufkleber auf Perfusorspritzen uneinheitlich im OP und auf Intensiv
507 Falsche Laufrate bei Perfusor
492 Versehentlicher Katecholaminbolus bei zweitem Medikament am selben ZVK-Schenkel
491 Gefahr durch neues Beatmungsgerät
490 Bei Trachealkanülendislokation kein Kilianspatel aufzufinden
489 Bei Notfall auf Intensivstation versagt Notrufpiepser
483 Unbemerkter unbefugter Zutritt zur Wachstation
469 Überdosierung des Lokalanästhetikums bei Skalenuskatheter
460 Verwechslung von ungekreutzen mit gekreuzten Konserven wegen neuer fast identischer Begleitscheine
445 Cardioversion mit Gefahr für Personal
444 Unsterile Entfernung eines Katheters
443 Chirurgisches Hygieneverständnis
390 Diskonnektion am Beatmungsgerät durch fachfremdes Personal
310 Veraltete / defekte Intensivbetten
304 Probleme mit aggressivem intoxikiertem Patienten auf Ãœberwachungsstation
281 Schädigung bei peripherer Phenhydan-Infusion
280 Haltbarkeit von Medikamenten
271 Luftansaugen bei preiswerter Infusionsflasche
266 Zu wenige Laryngoskopspatel zur Intubation auf einer ICU
265 Monitormodule sind zu leicht aus der Halterung zum Monitor zu entfernen, teilweise unbemerkt.
264 Intensivbeatmungsgerät verleitet zu Fehlbedienung
241 Medikamentenverwechslung in der Nacht auf Intensivstation
221 Unnötige BZ-Schwankungen auf Intensivstation
215 Defektes Bett mit Absturzgefahr
210 Defektes Manometer am Beatmungsgerät
201 Nicht festgestelltes Bett beim Umlagern: ZVK-Dislokation bei katecholaminpflichtigem Patienten
192 Extravasale Lage des Katecholamin-Schenkels am ZVK bei schwer kreislaufinstabilem Patienten.
165 Aussteigen des Beatmungsgeräts bei Notstrom-Probelauf
134 Überwachungslücke durch zeitgleiches Neubooten mehrerer Intensivmonitore
122 Medikamentenfehler- HyperHäs (7,5%Na) statt Na-freies Häs (>>Neuer Kommentar!)
118 mangelhafte Bettenplanung auf ITS, Hypoxie
102 Gefahr der irrtümlichen Injektion in Liquordrainagen
99 unbemerkte Hyperventilation
85 Problem Hypo/Hyperventilation bei Intensivrespirator (Bedienung/Ergonomie)
80 Krampfanfall durch versehentliches Absetzen der antikonvulsiven Medikation
79 Bilanzierungsmangel führt zur Herzinsuffizienz
71 Dosierungsfehler bei Perfusor / Einheiten
70 Propofolperfusor versehentlich auf falscher Laufrate (Einheiten)
27 Beatmungsproblem Beatmungsbeutel defekt (Ventil falsch zusammengebaut)
25 Kommunikationsproblem bei Arterenolperfusor
12 Zeitverzögerung Diagnose durch Übergabe auf Intensiv

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.