Ereignisbericht lesen

    



 Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitor√ľberwacht)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand√Ąlterer Patient
Wichtige BegleitumständePatienten haben auf dem Flur keine Klingel. Patienten sind immer monitor√ľberwacht, es wird aber nur sporadisch nach ihnen gesehen, da das Personal in den Zimmern arbeitet und die Flurpl√§tze aus den Zentraleinheiten nicht gesehen werden k√∂nnen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Au√üerhalb der Regelarbeitszeit. Patient postoperativ (ungeplante OP, keine Pflegeanamnese) wird wie √ľblich auf den Gang der Intensivstation gelegt und an den Monitor genommen, der mit der Zentraleinheit verbunden ist. Es besteht keine Sicht auf den Patienten, weder aus Zentraleinheit noch aus den Zimmern. Die Patienten haben keine Klingel. Patient versucht alleine aufzustehen und st√ľrzt. Der Patient ruft um Hilfe, wird auf dem Boden sitzend aufgefunden. Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
nach / bei Interventionen
Monitoring
Organisationale Strukturen
Personalverteilung
Platzmangel
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Aufwachraumpatienten m√ľssen unter Sicht bleiben!!!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patient postoperativ. Der Patient ruft um Hilfe. Er wird auf dem Boden sitzend aufgefunden.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Patient wird postoperativ (au√üerhalb der Regelarbeitszeit) auf dem Flur der Intensivstation √ľberwacht. Das Monitoring ist mit dem Zentraleinheit verbunden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Der Patient hat keine Klingel an seinem Bett, eine direkte Sicht auf den Patienten besteht nicht. Der Patient kann sich nur schlecht bemerkbar machen. Dadurch erhöht sich das Risiko, dass die Patienten unbemerkt aufstehen und sich dabei unter Umständen verletzen. Die postoperative Überwachung im Aufwachraum ist die Überwachung der ersten Wahl. Ist die Überwachung in einem Aufwachraum nicht möglich,
darf der Patient dadurch nicht gefährdet werden; die Grundsätze des Aufwachraumes gelten in jedem Fall entsprechend.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Der Patient wird auf dem Flur der Station √ľberwacht. Es besteht keine M√∂glichkeit des Sichtkontaktes zum Patienten von der Zentrale und den Patientenzimmern aus. Der Patient kann unbemerkt aufstehen. Dies birgt eine erh√∂hte Verletzungsgefahr in sich.

beitragender Faktor
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Der Patientenmonitor ist mit der Zentraleinheit verbunden, so können eingehende Alarme akustisch und optisch gesehen werden.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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