Ereignisbericht lesen |
Notfallalarmierung nicht ausgelöst | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient war lebensbedrohlich gefährdet | |||
Wichtige Begleitumstände | Patient klagt seit Tagen über stärkste Rückenschmerzen. Diese wurden mit Opiaten behandelt. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird mit Dyspnoe angemeldet. Pat ist chronischer Dialysepatient. Bei Ãœbernahme ist Patient respiratorisch insuffizient und bradykard. Die begleitende Schwester berichtet, dass es dem Patienten schon länger schlechter ginge. Nach Angaben des Arztes sei auf dem Weg zur Intensiv der Patient schnappatmend gewesen und habe keinen tastbaren Puls gehabt. Trotz des sehr kritischen Zustandes des Patienten wurde er ohne Ãœberwachung oder sonstige Möglichkeiten irgendwelcher Maßnahmen durch das Haus gefahren. Bei uns wurden die Sauerstoffversorgung und die Kreislaufverhältnisse wieder stabilisiert,der Opiatüberhang antagonisiert und die Ãœberwässerung mit einer Akutdialyse behandelt. | Schlagwörter | ||
Schmerztherapie Normalstation Ãœber- Unterdosierung Alarmierung Informationsfluss |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
adäquates Notfallmanagement auf Intensiv | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Es wurde nicht das Notfallteam gerufen, und der Arzt konnte keine Ãœbergabe geben | |||
Eigener Ratschlag | Notfallteam rufen oder frühere und genauere Informationen an die Intensivstation. Die Einschätzung des Zustandes des Patienten war nicht übereinstimmend mit dem eigentlichen lebensbedrohlichen Zustand | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen aufgrund des Fallberichtes: Einrichtung von medical emergency teams. Die Indikationsliste für die Alarmierung hängt gut sichtbar in jedem Stationszimmer aus und die pflegerischen und ärztlichen Mitarbeiter wurden bereits geschult. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · Entscheidungshilfen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · körperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · Kompetenz · Angemessenheit von Ausbildung / Training · |
Maßnahmen zum Fallbericht |