Ereignisbericht lesen

    



 Ãœberwachungslücke durch zeitgleiches Neubooten mehrerer IntensivmonitoreRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand-
Wichtige BegleitumständeZeitgleicher Ausfall mehrerer Bettseitmonitore, kann unvorhersehbar durchaus mehrfach im Jahr auftreten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"An acht von über 10 Plätzen der Instensivstation kam es infolge eines sogenannten ""Netzwischers"" zu einer Ãœberwachungslücke, da die Monitore neuerer Bauart (2004) diese Unregelmäßigbeit mit Ausfall und Neubooten ""beantworteten"". Die Zusätzlichen Sicherheitsversorgungen (ZSV = rote Steckdosen)reagierten im Rahmen der zulässigen Spezifikationen, d.h. nicht absolut ""unterbrechungsfrei"" (500ms) Nach der durch den Anwender erfolgten Bestätigung, dass die Ãœberwachung fortgesetzt werden sollte (neuer Patient ? Ja/Nein) wurden die Daten von der USV-gestützten Zentrale wieder in den Monitor geladen. Soweit zum Umfeld. Das Risiko liegt für uns darin, daß etwa 30 Sekunden lang keine Ãœberwachung mehrerer Patienten durch Monitore existiert hat, dass das Personal auf diese Situation nicht vorbereitet sein konnte und das dadurch lebensbedrohliche Veränderungen am Patienten (Blutdruckabfall, Flimmern z.B.) nicht hätten bemerkt werden können. Wir halten es für einen sicherheitsrelevanten Mangel, das diese Monitore im Intensivbereich nicht mit einer hinlänglichen Kapazität ausgestattet sind /sein müssen, die Stromausfälle bis hin zu 15 Sekunden überbrücken können, obwohl die VDE 0100 Teil 710 dem Betreiber eigentlich Recht gibt. (Gültig ab November 2002) Das sieht der Hersteller jedoch ganz anders und hält die Monitore für ausreichend sicher."Schlagwörter
Intensivmedizin
Technik
Intensivstation
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Anwender haben das Ereignis sofort mitgeteilt, um zukünftige Problemen dieser Art etwas entgegenzusetzen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Die Gleichzeitigkeit der Monitorausfälle.
Eigener Ratschlag Das Risiko, einen Intensiv-Patienten unvorhersehbar für ca. 30 Sekunden nicht überwachen zu können, wird mit bisher herangezogenen Kompetenzen sehr kontrovers diskutiert. Die USV-gestützte Zentrale reicht unseres Erachtens nicht aus. In erster Linie ist der Hersteller, nicht zuletzt durch Konformitäten usw., der einzige, der Abhilfe schaffen kann, aber bisher sehr zurückhaltend reagiert. Ihre Beurteilung der Situation und unserer Auffassung ist mir zunächst sehr wertvoll.