| Ereignisbericht lesen |
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 Narkose am Dialysetag | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | "Patient: langer Intensivaufenthalt, schlechter Allgemeinzustand | |||
| Wichtige Begleitumstände | schwere Herzerkrankung, Dialysepflicht" | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Dialyse am OP Tag | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie intraoperativ Urogenitaltrakt Reanimation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Patient erhält eine Hämodialyse am OP Tag. Mehr als 2 Liter werden Entzogen. Es besteht eine vorbeschriebene Kreislaufinsuffizienz unter Narkose. Die Narkoseführung wird an die Situation angepasst. Niedrig dosierte Medikamente, engmaschige Überwachung. Trotzdem wird der Patient instabil und Kathecholaminpflichtig. Eine Volumentherapie stützt den Kreislauf nur kurz. Der Patient wird dennoch renimationspflichtig und wird fast eine halbe Stunde reanimiert. Eine Lungenembolie wird intraoperativ ausgeschlossen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Volumentherapie präoperativ | |||
| Eigener Ratschlag | Der ausgeprägte Volumenmangel zusammen mit einer hochgradig eingeschränkter Herzfunktion | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |