Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Dosierung bei rektaler Sedierung beim KindRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Medikament wurde in mg schriftlich und mündlich angeordnet und von der Pflegefachkraft aufgezogen und rektal verabreicht (die oralen/nasalen/rektalen Sedierungen wurden bisher vom Arzt angeordnet und von der Pflegefachkraft durchgeführt, der Arzt ist in Rufweite). Dabei fiel dem Arzt auf, dass auffallend viel Volumen "gespritzt" wird und die Verabreichung wurde unterbrochen. Es zeigte sich, dass eine mehrfache Dosis aufgezogen und davon bereits die Hälfte verabreicht worden war. Dem Kind sind dadurch keine Schäden entstanden, jedoch etwas verlängerte Sedierung.Schlagwörter
Pädiatrie
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Falsche Dosierung wurde bemerkt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 - Keine Nachfrage der Pflegefachkraft bei Unsicherheit bzgl. Dosierung / Umrechnung mg auf ml
- Keine Kontrolle durch Arzt, ob korrekte Menge aufgezogen wurde
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Um Medikamentenfehlgaben zu vermeiden empfehlen wir die Durchführung der 5-R-Regel (richtiges Medikament, richtige Dosis, richtige Applikationsart, richtiger Patient, richtige Uhrzeit). Die Durchführung nimmt nur wenig Zeit in Anspruch, kann jedoch effektiv Medikamentenfehlgaben vermeiden helfen. Das Berechnen der genauen Dosis erfordert eine hohe Konzentration. Oft werden wir in unserem Vorgang unterbrochen und bemerken gar nicht, dass sich ein Rechenfehler eingeschlichen hat. Durch das Anbringen von Dosis- bzw. Umrechnungstabellen können die Mitarbeiter die benötigte Medikamentenmenge noch einmal nachlesen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Person / Individuum · 
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat