Ereignisbericht lesen |
Patientenverwechslung aufgrund von falschem Bett | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Postoperativer Transport eines Patienten vom Op auf die Intensivstation. Patient ist wach und kontaktierbar. BettentrĂ€ger unterhĂ€lt sich mit dem Patienten und spricht ihn immer wieder mit dem falschen Namen an. Als ich den BettentrĂ€ger frage, warum er glaubt, dass sei dieser Herr, und ihn darauf hinweise, dass der Name des Patienten anders lautet.Antwortet der BettentrĂ€ger, dass am FuĂende des Bettes am Schild der Name vermerkt sei, den er die ganze Zeit nennt. Da ich mir der IdentitĂ€t des Patienten 100% sicher bin, mĂŒssen beim Umlagern die Betten der Patienten vertauscht worden sein. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin innerklinischer Transport Infektionen und Hygiene Verwechslung Pat.-Bett Patientenwechsel |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Hygiene, Patient liegt in einem Bett eines anderen Patienten. HĂ€tte der TrĂ€ger den Patienten nicht angesprochen, bestĂŒnde unter UmstĂ€nden die Möglichkeit den falschen Patienten auf die falsche Station zu bringen, weil dieser im falschen Bett liegt. | |||
Eigener Ratschlag | Bett/Namenschild kontrollieren ob dieser mit dem Namen des Patienten ĂŒbereinstimmt. | |||