Ereignisbericht lesen

    



 Abgeknickte Verlängerung am 3-Wege HahnRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeVor einiger Zeit wurden im Klinikum die 3-Wege Hähne mit Verlängerung (auf ein vermutlich billigeres Modell von einem anderen Hersteller) umgestellt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Zur Narkose wurde einem Patienten ein i.v. Zugang gelegt und eine Infusion (Infusionsbesteck und in der Klinik neuer 3-Wege Hahn) angeschlossen. Intraoperativ habe ich festgestellt, dass die Infusion nicht mehr läuft. Nach Kontrolle der Infusion, Entlüftung und Leitung habe ich gesehen, dass die Verlängerung am 3-Wege Hahn trotz Zügel abgeknickt war.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
OP
intraoperativ
Periphervenös
zentralvenös / periphervenös
3-Wege-Hähne
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Patient ASA I, nur "normale" Infusion für elektiv Eingriff. Patient brauchte keine Katecholamine oder TIVA (da sonst große Gefahr von intraoperativer Wachheit).
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Rückmeldung an Hersteller der neuen 3-Wege Hähne. Evtl. Umstellung auf die bisherigen, wenn auch teureren 3-Wege Hähne mit Verlängerung zur Patientensicherheit
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In der Klinik wurde auf neue 3-Wegehähne mit Verlängerung einer anderen Firma umgestellt. Diese 3-Wegehähne sind vom Material so beschaffen, dass sie unbemerkt abknicken können.
Gerade wenn bei einem Patienten Narkosemedikamente oder kreislaufunterstützende Medikamente laufen, kann dies zu einer Patientengefährdung führen.
Bei vielen Operationen sind die Arme angelagert, oder durch die sterilen Operationsabdecktücher nicht einsehbar, so dass ein zuverlässig funktionierender Zugang sehr wichtig ist.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 In diesem Fall wurde systematisch alle Fehlerquellen untersucht, bis die Ursache gefunden und behoben werden konnte.

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)		 Kostendruck ist eine der Hauptursachen, weshalb auf günstigere Produkte umgestellt wird.
Oft gibt es jedoch mit den neuen Produkten Probleme bei der Handhabung oder dem Material, was zur Patientengefährdung und damit zu höheren Kosten führen kann.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 In der Klinik wurde auf neue 3-Wegehähne mit Verlängerung einer anderen Firma umgestellt

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Diese 3-Wegehähne sind vom Material so beschaffen, dass sie unbemerkt abknicken können.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht