Ereignisbericht lesen

    



 Patientenverwechslung bei AntibiotikagabeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeSchicht mit nur 3 examinierten Kräften bei voll belegter Station - viele Antibiosen in meinem Bereich (mehrere verschiedene Patienten)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

In der nächsten Schicht wurde berichtet, das bei einem Patienten die falsche Antibiotikaflasche gehängt ist. Erst dadurch wurde bemerkt, das dieser Patient das Antibiotika eines Mitpatienten erhalten hat und umgekehrt. Keine Reaktionen bei einem der Patienten beobachtet - Arzt informiert. Im Zimmer hatte ich nicht nochmal anhand der Kurven die richtige Medikation überprüft, nachdem ich alle Antibiosen gemeinsam auf den Durchgehwagen gestellt hatteSchlagwörter
Krankenhaus
Medikamentenzubereitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Beschriftung von Spritzen etc.
Verwechslung Patient / Seite
Personalmangel
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Vorfall wurde nicht von mir selbst bemerkt, sondern erst durch die nachfolgende Schicht
Eigener Ratschlag Jeweils nochmals direkt beim Patienten anhand der Kurve die Medikation überprüfen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass es immer mehrere beitragende Faktoren benötigt, bis es zu einem Ereignis kommt. Hier waren es ein hohes Arbeitsaufkommen, eine schlechte personelle Besetzung und die fehlende Kontrolle vor der Medikamentengabe. Medikamentenfehlgaben sind einer der häufigsten Zwischenfälle. Wir empfehlen die Durchführung der 6-R-Regel ( Richtiger Patient-richtige Uhrzeit-richtiges Medikament- richtige Dosis-richtige Applikation-richtige Dokumentation) vor der Medikamentengabe. die Durchführung nimmt nur wenig Zeit in Anspruch und erhöht die Patientensicherheit. Das Anwenden der 6-R-Regel könnte durch aufhängen von Postern erleichtert werden. Der Mitarbeiter könnte immer wieder während der der Arbeit einen Blick auf das Poster werfen.
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