Ereignisbericht lesen |
Patientenverwechslung bei Antibiotikagabe | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Schicht mit nur 3 examinierten Kräften bei voll belegter Station - viele Antibiosen in meinem Bereich (mehrere verschiedene Patienten) | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In der nächsten Schicht wurde berichtet, das bei einem Patienten die falsche Antibiotikaflasche gehängt ist. Erst dadurch wurde bemerkt, das dieser Patient das Antibiotika eines Mitpatienten erhalten hat und umgekehrt. Keine Reaktionen bei einem der Patienten beobachtet - Arzt informiert. Im Zimmer hatte ich nicht nochmal anhand der Kurven die richtige Medikation überprüft, nachdem ich alle Antibiosen gemeinsam auf den Durchgehwagen gestellt hatte | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamentenzubereitung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Personalmangel Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Der Vorfall wurde nicht von mir selbst bemerkt, sondern erst durch die nachfolgende Schicht | |||
Eigener Ratschlag | Jeweils nochmals direkt beim Patienten anhand der Kurve die Medikation überprüfen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dieser Fall zeigt, dass es immer mehrere beitragende Faktoren benötigt, bis es zu einem Ereignis kommt. Hier waren es ein hohes Arbeitsaufkommen, eine schlechte personelle Besetzung und die fehlende Kontrolle vor der Medikamentengabe. Medikamentenfehlgaben sind einer der häufigsten Zwischenfälle. Wir empfehlen die Durchführung der 6-R-Regel ( Richtiger Patient-richtige Uhrzeit-richtiges Medikament- richtige Dosis-richtige Applikation-richtige Dokumentation) vor der Medikamentengabe. die Durchführung nimmt nur wenig Zeit in Anspruch und erhöht die Patientensicherheit. Das Anwenden der 6-R-Regel könnte durch aufhängen von Postern erleichtert werden. Der Mitarbeiter könnte immer wieder während der der Arbeit einen Blick auf das Poster werfen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · |