5310 |
Schlecht eingestellter Blutzucker |
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5024 |
Narkosegerät schwer zugänglich |
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4997 |
Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung |
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4808 |
Prämedikation bei Notfall |
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4479 |
Potenziell gefährliche Fehlentscheidung |
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4384 |
Infusion verwechselt |
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4332 |
Sonographiegerät im Schockraum |
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4325 |
Hypertonie oder Volumenmangel? |
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4185 |
Eile schadet Qualität |
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4166 |
Bekanntes Problem übersehen |
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4014 |
Falsch eingepackt |
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3937 |
Falsches Verfahren doch richtig |
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3917 |
Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin |
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3855 |
Hypoxie bei Ex-Frühchen nach Seitdrehung während Ausleitung |
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3736 |
Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose |
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3716 |
Polytrauma |
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3702 |
Ausfall Videolaryngoskop während schwieriger Intubation |
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3459 |
Versehentliche Mehfachgabe |
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3386 |
Stolperfalle im OP |
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3381 |
Defektes Transportbeatmungsgerät |
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3273 |
Intraoperative Hypothermie |
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3239 |
Noradrenalin-Gabe |
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3200 |
Schwieriger Atemweg |
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3055 |
Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt |
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3044 |
Defekter CO2 Absorber |
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3034 |
Bekannter schwieriger Atemweg - wichtige Zusatzinformationen waren nicht abgeklärt |
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3002 |
Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen |
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2988 |
Keine Chili/Telemedizin im OP möglich |
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2955 |
Doppelbolus |
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2945 |
Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS |
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2939 |
Jod-"Unverträglichkeit" wird übersehen |
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2937 |
Atemstillstand bei verstopfter Trachealkanüle |
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2935 |
Propofolperfusor statt standby, gestartet |
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2904 |
Falscher Patient in OP eingeschleust |
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2854 |
Mangelnde Datenübertragung |
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2774 |
Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz |
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2773 |
Nicht standardgemäße Nahtfixierung einer Thorax-Drainage führt zu Problemen beim Ziehen der TX-Drainage |
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2764 |
Druckluftleitung nach Wartung nicht mehr geöffnet - Sauger funktioniert nicht |
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2750 |
Chloralhydratüberdosierung |
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2748 |
Lokalanästhetika bei den NaCl 0,9%igen Ampullen vorgefunden |
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2744 |
Defekter Perfusor |
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2740 |
Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind |
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2737 |
Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung |
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2736 |
Langes warten bei Notfalleingriffen |
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2735 |
Ungenügende OP-Vorbereitung |
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2734 |
Fehlinformation über Konservenbereitstellung |
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2731 |
OP-Programm |
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2726 |
Opiat zum Einschleusen ohne Überwachung |
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2725 |
Lange Wartezeit bis zum Schnitt |
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2722 |
Herzalarm deaktiviert |
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2700 |
Ausfall Lüftung im ambulanten OP Zentrum |
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2692 |
OP-Management |
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2691 |
Unsterile ZVK-Anlage |
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2683 |
Überwachung im Einleitraum |
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2645 |
Unterzucker und Exsikose führen zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP |
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2637 |
Intraoperative Wachheit |
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2576 |
Mehrfachnarkose |
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2561 |
Abgeknickte Verlängerung am 3-Wege Hahn |
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2529 |
Patientenübernahme vom OP auf die Intensivstation |
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2527 |
Alarmierung zur Notsectio |
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2525 |
Ungenügende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gewährleistet |
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2523 |
Höhergradig bewusstseinseingeschränkter Patient erbricht im Bett |
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2503 |
Beatmeter Patient ohne Intensivplatz |
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2410 |
ständige Saalverschiebungen |
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2403 |
Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts |
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2378 |
Notarzt in der Prämedikationssprechstunde nur bedingt hilfreich |
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2375 |
Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt |
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2373 |
Mangelnde Datenübertragung zwischen Narkoseprogramm und Kliniksoftware |
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2366 |
Erreichbarkeit der Anästhesie Pflege |
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2359 |
"Fremdkörper" erschwert neben Sekretkrusten das Einführen einer Trachealkanüle mit Cuff |
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2330 |
Verwirrende Etiketten-Farbcodierung für Fentanyl und Effortil |
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2328 |
Mangelhaftes Wäremanagement für Patienten |
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2324 |
Perioperative Antibiotikagabe vergessen |
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2315 |
Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt |
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2307 |
Ladegerät Perfusor in gefährlicher Position |
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2300 |
Lagerung auf falschem OP-Tisch |
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2299 |
Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ |
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 |
2245 |
Medikamentenverwechslung: Midazolam / Mivacurium |
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2240 |
Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet |
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2208 |
Lesbarkeit Arztanordnung unzureichend |
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2200 |
Elektronisch gespeicherte Röntgenbilder werden nur mit Familiennamen/Vornamen (ohne Geburtsdatum) angezeigt |
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2193 |
Ausfall Absaugeinheit während Intubationsversuch bei massiv blutigem Pharynx |
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2156 |
Nüchternheit bei Patienten mit Vacuseal ist sehr lange |
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2148 |
Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin |
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2147 |
Auslösen vom Reaalarm |
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2140 |
Narkosegasflasche auf dem Transportweg zerbrochen |
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2138 |
Patient mit Schädelbruch in Notaufnahme |
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2133 |
Unklares Koma |
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2128 |
Unvollständiges Ventil an Transportbeatmungsgerät |
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2100 |
O2-Anschluss vergessen, Patiententransport |
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2095 |
OP-Tisch-Beinhalterungen nicht ordnungsgemäss arretiert |
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2094 |
falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im Saal |
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2090 |
Infektiösität eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant |
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2085 |
Disbalancen im O2-Versorgungssystem Intensivstation und Anästhesie durch Narkosegerät |
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2072 |
Perfusorspritze für Peridualkatheter falsch bestückt |
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2064 |
Keine Information an Anästhesiearzt über zunehmende Neurologie bei PDK |
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2062 |
Handhabungsprobleme mit ungewohntem Beatmungsgerät im Schockraum |
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2061 |
Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation |
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2051 |
Verstoß gegen Hygieneregeln |
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2042 |
Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet |
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2041 |
Patient mehrere Tage nüchtern |
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2020 |
Monitorfehler - falsch niedrige Sättigung |
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2009 |
Unnötige Armanlagerungen gefährden Patienten |
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2005 |
Angehörige während Kurznarkose im Raum |
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1969 |
Wechsel Dreiwegehähne an zentralvenösen Kathetern |
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1958 |
Elektiver Eingriff ohne vorhergehende Einverständniserklärung zur Anästhesie |
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1957 |
Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten |
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1956 |
Medikamentenverwechselung |
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1955 |
Ablage von Gegenständen im Patientenbett |
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1954 |
Kinder rennen in ZNA herum, spielen im Schockraum |
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1951 |
Infusionssystem |
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1946 |
Hypotonie wurde nicht bemerkt |
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1937 |
Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie |
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1931 |
Ausfall Perfusor-Akku |
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1930 |
Patient bewegt sich während Operation |
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1927 |
Medikamentengabe / Verwechslung bei Überbelegung |
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1917 |
RSI bei Ileus |
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1906 |
Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation |
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1897 |
Patientenüberwachung |
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1890 |
Angeordnetes EKG nicht geschrieben |
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1874 |
Blutdruck in Standbymodus ausgeschaltet und nicht wieder aktiviert. |
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1856 |
Organisation Notfallsectio |
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1855 |
Fehlanschluß einer Schmerzpumpe |
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1833 |
Intravenöse Lokalanästhetikagabe |
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1832 |
Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös |
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1823 |
Trachealkanülenwechsel mit Komplikationen |
 |
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1817 |
Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze führt zur unbeabsichtigten Propfolgabe |
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1815 |
Aspiration mit ARDS |
 |
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1803 |
Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie |
 |
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1778 |
ZVK-Anlage und Pleurapunktion |
 |
 |
1776 |
Lokalanästhesie trotz Kontraindikation |
 |
 |
1773 |
Narkoseverfahren |
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 |
1770 |
SpA führt zur zu geringen Anästhesieausbreitung |
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1769 |
Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP |
 |
 |
1768 |
Hypotonie und Anämie führen zu neurologischer Symptomatik |
 |
 |
1761 |
Venenverweilkanüle in Arterie |
 |
 |
1745 |
Patient mit Trachealkanüle konnte nicht abgesaugt werden |
 |
 |
1733 |
Absurdes Sign-In |
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 |
1729 |
Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation |
 |
 |
1728 |
Verwechslung eines Opioids |
 |
 |
1722 |
Änderung der Analgesieanordnungsbögen |
 |
 |
1707 |
Beinahe Sturz beim Umlagern |
 |
 |
1696 |
Diskonnektion bei Highflow-Infusionssystem |
 |
 |
1690 |
Verwechslungsgefahr Betäubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil |
 |
 |
1688 |
Fehlendes Monitoring |
 |
 |
1687 |
Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular |
 |
 |
1676 |
Neues Medizinprodukt |
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1673 |
Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters |
 |
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1651 |
Patientensicherung fehlerhaft. |
 |
 |
1649 |
Präoperativer Check verhindert unerwünschte Ereignisse |
 |
 |
1635 |
Dislokation eines Blasenkatheters |
 |
 |
1634 |
Alarmierung für Notsectio |
 |
 |
1632 |
Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster |
 |
 |
1629 |
Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes. |
 |
 |
1626 |
Lagerungsschaden |
 |
 |
1622 |
Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal |
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 |
1615 |
Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe |
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1614 |
Fixierung von Arm vergessen |
 |
 |
1608 |
Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus |
 |
 |
1596 |
Komplikation nach Anlegen eines ZVK |
 |
 |
1573 |
Verwechslung von Patientenbetten im Aufwachraum |
 |
 |
1563 |
OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfähig |
 |
 |
1547 |
Angeforderter Pädiater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur Verfügung |
 |
 |
1546 |
Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas |
 |
 |
1540 |
Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung |
 |
 |
1538 |
Temperatursonde lässt sich am OP-Ende nicht entfernen |
 |
 |
1537 |
Regelmäßige Planung von intensivpflichtigen OPs über die Kapazitäten der Intensivstation |
 |
 |
1536 |
BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung |
 |
 |
1505 |
Enges Op Hemd stranguliert Patienten |
 |
 |
1499 |
Hoher Anfall von Notfällen im BD-Dienst |
 |
 |
1497 |
Beinahesturz beim Umlagern |
 |
 |
1495 |
Diskonnektion von allen Überwachungskabeln und Tubus bei Bauchlagerung |
 |
 |
1494 |
Unbemerkt teilweise dislozierter ZVK |
 |
 |
1490 |
Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur mündlich weitergegeben |
 |
 |
1488 |
Beatmungsschläuche falsch angesteckt |
 |
 |
1486 |
Allergie bekannt - trotzdem versehentlich "allergenes" Medikament angeordnet
|
 |
 |
1484 |
Verzögertes Eintreffen des Arztes bei Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum |
 |
 |
1478 |
Grundkonfiguration des Monitors erhöht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Blutdrucküberwachung |
 |
 |
1457 |
Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit Fehllage |
 |
 |
1456 |
Verschiedene Spritzenbeschriftungen im OP und auf der Intensiv |
 |
 |
1454 |
Keine Zeit für die Einweisung neuer Geräte oder Testgeräte. Die teilweise im Notfall lebensrettend sein können, aufgrund von Zeitmangel |
 |
 |
1452 |
Zeitresourcen für´s Pflegepersonal werden eingespart, Sicherheitsgefährdung für Patienenten nicht auszuschliessen. |
 |
 |
1434 |
7 OPs teilen sich einen PDMS-Arbeitsplatz im OP. |
 |
 |
1432 |
Unkenntnis bei Medikamenteneingabe ins PDMS / ICM |
 |
 |
1431 |
Patient mit Tbc-Verdacht ging über AWR |
 |
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1417 |
Lösung gefunden für das Anbringen von Absaugeinheiten |
 |
 |
1415 |
Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5 |
 |
 |
1414 |
Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben |
 |
 |
1413 |
Unerwartet schwieriger Atemweg |
 |
 |
1412 |
Durch Kommunikationsproblem kein Equipment für fiberoptische Intubation vorbereitet |
 |
 |
1407 |
Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation |
 |
 |
1404 |
Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer |
 |
 |
1401 |
Überwachung eines peripheren Schmerzkatheters |
 |
 |
1400 |
Schockraumdiagnostik |
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 |
1393 |
Opiatüberdosierung |
 |
 |
1390 |
Patient nicht nüchtern |
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 |
1386 |
Fehlendes Patientenidentifikationsarmband |
 |
 |
1382 |
Fresh-Frozen-Plasma-Mikrowelle nicht bekannt |
 |
 |
1366 |
Keine Infusionsadel bei einer Sectio |
 |
 |
1365 |
Reanimation bei Aspiration |
 |
 |
1359 |
Routinemäßiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich |
 |
 |
1358 |
Wendeltubus bei laufendem Heparinperfusor |
 |
 |
1353 |
Reanimationsalarm ausserhalb des Krankenhauses |
 |
 |
1352 |
Anordnung von Metamizol bei Metamizolallergie |
 |
 |
1350 |
Zu schnelle Magnesium-Applikation |
 |
 |
1348 |
Aspiration bei Maskenbeatmung (bei vorbekannter Hiatushernie - aber leerer Anamnese) |
 |
 |
1346 |
Seitenverwechslung im Bereich Anästhesie |
 |
 |
1345 |
Aktenverwechslung - Patient wird beinahe im falschen Saal abgegeben |
 |
 |
1341 |
"Infusions"-Zusatz nicht sofort beschriftet |
 |
 |
1340 |
Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern |
 |
 |
1338 |
Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio |
 |
 |
1337 |
Anregung: Regelmäßiges Legen einer Magensonde bei Larynxmasken in der Kinderanästhesie |
 |
 |
1336 |
Schmerzpatient für Akutschmerzdienst trotz umfangreichen Übergabekonzepts fast übersehen |
 |
 |
1334 |
ASS-Einnahme bei Überprüfung der Gerinnungssituation kurz vor Spinalanästhesie erkannt |
 |
 |
1333 |
Sicherheit bei Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum |
 |
 |
1332 |
Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung |
 |
 |
1330 |
Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen |
 |
 |
1328 |
Kreislaufinstabilität nach intraoperativem Einführen einer dicken Magensonde |
 |
 |
1327 |
Überwachung ambulanter Patienten postoperativ bei ausreichender kardiopulmonaler Stabiltät und voller Mobilität |
 |
 |
1326 |
Paravenöse Applikation von Propofol |
 |
 |
1325 |
Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg" |
 |
 |
1324 |
Übersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen |
 |
 |
1321 |
Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte |
 |
 |
1320 |
Notfallalarm aus dem Aufwachraum wird auf Intensivstation, nicht aber im OP wahrgenommen |
 |
 |
1319 |
Frischgasflow fällt während der Einleitung aus |
 |
 |
1316 |
Intraarterielle Applikation von Medikamenten |
 |
 |
1311 |
Kreislaufinstabilität bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse |
 |
 |
1296 |
Intravenöse Regionalanästhesie |
 |
 |
1284 |
Kommunikationsproblem beim Herzalarm |
 |
 |
1279 |
Verabreichung eines Cephalosporins trotz Allergie |
 |
 |
1273 |
Kreuzblut beim Polytrauma |
 |
 |
1272 |
Rechtzeitige Kenntnis von OP-Planungs-relevanten blutgruppenserologischen Ergebnissen. |
 |
 |
1256 |
mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel während Einleitung |
 |
 |
1255 |
Verwechslung Cis-Atracurium mit Mivacurium |
 |
 |
1251 |
Parallelinfusion, patientenferner Drei-Wege-Hähne |
 |
 |
1234 |
Maligne Hyperthermie vergessen |
 |
 |
1232 |
Patient wird vom Transportteam von der Station in den falschen OP gebracht |
 |
 |
1229 |
Medikamentenverwechslung wegen schlechter Sicherheitskonzeption von Perfusoren |
 |
 |
1228 |
Neuetikettierung Diclofenac-Zäpfchen |
 |
 |
1227 |
Allergie nicht auf allen Krankenblätter vermerkt und dadurch beinahe übersehen |
 |
 |
1223 |
Arterielle Lage mehrerer Venenverweilkanülen |
 |
 |
1221 |
Unbemerkte Hypoxie des Patîenten durch fehlendes Monitoring/Aufmerksamkeit |
 |
 |
1218 |
Mehrere Transporte eines Patienten aufgrund von Organisationsdefizit nötig |
 |
 |
1216 |
Befunde bei falschem Patienten in die Krankenakte eingeordnet |
 |
 |
1199 |
Kanülendefekt |
 |
 |
1154 |
OP unter therapeutischer Antikoagulation |
 |
 |
1152 |
Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen |
 |
 |
1147 |
kritische Hypotonie durch geschlossenen 3-Wege-Hahn an Katecholaminleitung |
 |
 |
1108 |
Schmerzpumpe an Arterienkanüle angeschlossen |
 |
 |
1107 |
Einseitige Intubation |
 |
 |
1105 |
Perfusor fällt vom Bett |
 |
 |
1104 |
Thromboseprophylaxe erst auf Nachfrage des Patienten |
 |
 |
1102 |
Heftige lokale Reaktion auf Kontrastmittelapplikation bei bekannter Kontrastmittelallergie |
 |
 |
1092 |
Patient mit Zustand nach Myokardinfarkt. Bei Narkoseeinleitung kreislaufinstabil |
 |
 |
1091 |
Fehlerhafte Vorbereitung Schnellinfusionssystem |
 |
 |
1078 |
Dokumentation fehlerhaft: Kaliumbypass |
 |
 |
1060 |
Keine einheitlichen Standardalarmgrenzen bei Inbetriebnahme der Monitore im OP-bereich |
 |
 |
1052 |
Fraglich Vermeidbare Umintubation |
 |
 |
1047 |
Unzureichende Überwachung eines Patienten wegen Arbeitsüberlastung |
 |
 |
1045 |
Medikamentenverwechslung durch Kommunikationsproblem |
 |
 |
1042 |
Unnötig lange Narkose eines Patienten durch Verzögerung im OP-Ablauf |
 |
 |
1039 |
Kurze Ruhezeiten im Bereitschaftsdienst führen zu Übermüdung |
 |
 |
1030 |
Notfall während Routineprogramm führt zu personellen Engpässen |
 |
 |
1015 |
Kompartmentsyndrom durch Lagerung |
 |
 |
994 |
Metamizol -Kurzinfusion postoperativ bei angegebener Metamizol Allergie |
 |
 |
985 |
Medikamentenallergie auf Paracetamol i.v. |
 |
 |
981 |
Beinahe Patientenverwechslung |
 |
 |
979 |
Ähnlichkeit von Infusionsbeuteln |
 |
 |
976 |
Medikamentenverwechslung Heparin - Insulin über Perfusor |
 |
 |
974 |
OP-Organisation |
 |
 |
968 |
Tubusdislokation kurz vor Ausleitung |
 |
 |
949 |
Schmerzinfusion von Patienten manipuliert |
 |
 |
947 |
Gefahren des Nachfüllens von Einzelampullen (hier: Droperidol im Fach von Etilefrin) |
 |
 |
945 |
Suspekte Astrupwerte |
 |
 |
942 |
falsches Lösungsmittel |
 |
 |
941 |
Patient rutscht vom Operationstisch |
 |
 |
940 |
beinahe Verabreichung einer falschen Blutkonserve |
 |
 |
939 |
Problem mit unzureichendem Narkosegerätetest |
 |
 |
938 |
Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP |
 |
 |
936 |
Falsches Monitorkabel führt zu fehlerhafter EKG-Ableitung |
 |
 |
935 |
Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an Lösungsmittel |
 |
 |
934 |
Extubation bei Umlagerung |
 |
 |
933 |
Gegensprechanlage nicht in allen Operationssälen hörbar |
 |
 |
932 |
Fehlender anästhesiologischer Stand- by für kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten |
 |
 |
930 |
Medikation |
 |
 |
925 |
hohe Dosis Kalium frei laufend über peripheren Venenzugang ... |
 |
 |
900 |
Operationen in OP-Bereichen außerhalb der Betriebszeit |
 |
 |
894 |
Sturz beim Umlagern postoperativ |
 |
 |
893 |
Unzureichende präoperative Diagnostik |
 |
 |
892 |
Beinahefehler durch Etikettenähnlichkeit |
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872 |
Kondenswasser im Beatmungsgerät führt zu Problemen am Undichtigkeitstest |
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861 |
Warnung vor Verwechselbarkeit unterschiedlicher Infusionen |
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837 |
Medikamentenverwechslung Sobelin / Cyklokapron / Ketanest |
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836 |
Nicht entfernter Beissblock |
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835 |
Vergessener Beisskeil postoperativ |
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833 |
Verbrennung durch selbstklebende,neutrale Elektrode. |
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832 |
unzureichende präoperative Diagnostik |
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831 |
Auffällige Gerinnungsanamnese bei Prämedikation einer akuten Appendizitis |
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830 |
Falsche Dosierungsangaben auf Spritzenetiketten |
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824 |
Intensivpatient im Aufwachraum |
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792 |
Fehlbedienung Schleuse zwischen OP - IMC |
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757 |
unvollständige Alarmierung durch instabile Funkanlage |
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756 |
Informationsbereitstellung im Team |
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755 |
Sufenta mal 60 |
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754 |
Dauerkatheterfehllage |
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732 |
Patient der sehr ruhig ist, geht im überhöhtem Arbeitsaufwand unter |
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730 |
hohe Arbeitsbelastung |
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727 |
Messfehler für Hämoglobin im AWR |
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688 |
Fehlender Stopfen auf 3-Wege-Hahn |
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681 |
Infusionsverwechslungsgefahr |
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657 |
gynäkologisches TUR-Syndrom |
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654 |
Unerkannter Gerätedefekt bei Beatmung zur Anästhesieeinleitung |
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651 |
Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen Veneverweilkanülen |
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649 |
Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkanülen |
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647 |
Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OP |
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642 |
Akku von Perfusoren bei ausgeschalteten Alarmen unbemerkt leer |
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625 |
Monitoralarme im AWR auf 2 Minuten AUS gestellt |
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621 |
Verwechslung der Unterlagen bei schwierigen Patientennamen |
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617 |
Unvollständige Dokumenation von Vorerkrankungen auf dem Anästhesieprotokoll |
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609 |
Patienten Übergabe OP zur IMC |
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608 |
Probleme beim Verlegen aus dem Aufwachraum auf Station / IMC |
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604 |
Probleme der interdisziplinären Patientenversorgung auf einer Station |
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598 |
Defekter Beatmungsbeutel |
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590 |
Falsch zusammengebautes Beatmungsventil erzeugt hämodynamische Instabilität |
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584 |
Notfall-Alarmierung bei neuen Kollegen nicht bekannt |
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573 |
Veränderung der Start-Konfiguration am Beatmungsgerät nach Service |
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571 |
Gefahr der Luftembolie |
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552 |
Opiatüberdosierung |
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544 |
Medikamentenverwechslung NaCl Lokalanästhetikum |
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539 |
Sättigungsabfall im Aufwachraum durch Opioidüberhang |
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532 |
unzuverlässige Piepseranlage |
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530 |
defekte Bettbremse |
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528 |
Probleme bei der Organisation verschiedener paralleler Programmpunkte unter mehreren Fachabteilungen |
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510 |
Aufkleber auf Perfusorspritzen uneinheitlich im OP und auf Intensiv |
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506 |
Aspiration im CT |
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505 |
Ampullen-Design für Lidocain und Metoprolol ähnlich |
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493 |
Durchfahrt durch OP-Flur erschwert |
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486 |
Doppelbelastung bzw. reduzierte Sicherheit während Narkose durch Einführung eines neuen Krankenhaus-Informations-Systems (KIS) |
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473 |
Mißverständnis führte zur iv. Gabe von Midazolam |
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468 |
Patient in Prämedikationsambulanz zu Schaden gekommen |
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466 |
Verwechslung von Kontrastmittel mit Lokalanästhetikum |
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450 |
Verwechslung Relaxans mit Akrinor |
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449 |
Nadelstichverletzung bei ZVK-Anlage |
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447 |
Untersuchungsergebnisse ohne stattgefundene Untersuchung in die Patientenakte eingetragen |
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446 |
Duraperforation bei thorakaler PDK-Anlage |
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441 |
Hypertonus im Aufwachraum bei Harnverhalt |
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430 |
Hinweis auf Nichtfunktion einer Türverriegelung |
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428 |
Schrift nicht lesbar bei Atracurium-Ampullen |
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404 |
unzuverlässige Piepseranlage |
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403 |
Fasche Medikamentendosierungen an Perfusoren |
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396 |
Niedriger Hämoglobinwert im aufgereinigten Cell-Saver-Blut |
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394 |
Verwechslung Vollelektrolyt- und NaCl-Lösung bei Dialysepatient |
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393 |
verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle Beatmung |
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361 |
Tubus lässt sich nach Einsprühen mit Silikon nicht mehr sicher konnektieren |
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305 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium |
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293 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung von Nacl 0,9% und vorbereiteter Remifentanil-Lösung |
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292 |
Nadelstichverletzung |
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288 |
Wärmeschrank im AWR |
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279 |
Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium |
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277 |
Infusionssysteme vom Lager falsch geliefert |
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274 |
Laryngospasmus durch Desflurane |
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252 |
Elektiv-OP-Programm vor dringlichen Patienten |
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240 |
Thermischer Schaden durch (Wärme-)Gellagerungskissen |
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237 |
Anästhesiepersonal im Notfall über Personensuchanlage nicht erreichbar |
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236 |
mangelhafte Schockraumausstattung (Perfusoren) |
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232 |
Geöffneter Sevofluran-Verdampfer |
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230 |
Unzureichende Beschriftung einer NaCl-Flasche mit Medikamentenlösung |
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222 |
Ungeplante Verwendung von Lachgas bei ungewohnter Anordnung der Flowmeter am Narkose-Beatmungsgerät |
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217 |
Kind zu elektiver Diagnostik schlecht vorbereitet |
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213 |
Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen |
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208 |
defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung |
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206 |
Unvorhergesehen schwierige Intubation da Vor-Narkose-Protokoll nicht angesehen wurde |
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205 |
Unbemerkte einseitige Intubation in auswärtigem KH |
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204 |
Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes Rückschlagventil bei peripherer Arterenolgabe |
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194 |
stielgedrehter Einmal-Beatmungsbeutel |
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193 |
Verwechslung Antibiose im OP |
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190 |
Anästhesiepflegekraft wegen technischen Defekts nicht über Piepser erreichbar |
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185 |
Fehlendes Notfallmedikament im Narkosewagen |
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184 |
Defektes Transportbeatmungsgerät - Transport ohne Kapnometrie |
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174 |
Gerinnungsprobleme bei Fem. Bypass aufgrund Heparinfehldosierung |
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173 |
Gefahr lagerungsbedingter Nervenläsionen bei ungeeigneten Armstützen |
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172 |
Atemstillstand nach zuviel Opiatgabe |
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170 |
Lungenödem bei Ausleitung |
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161 |
Hypoxie bei Operation in Analgosedierung |
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160 |
Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-Katheter |
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151 |
Gefahr durch Dreiwegehähne ohne drehbare Anschlüsse |
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150 |
Problem mit Augensalben im OP |
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147 |
Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in Saal |
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146 |
Beinahe abgelaufenes Medikament verabreicht |
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145 |
Transportbeatmungsgerät defekt |
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144 |
Keine Ery-Konzentrate bestellt |
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141 |
Ausfall BGA-Gerät und FFP-Wärmer bei Blutung |
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129 |
Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP |
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121 |
Missverständnis bei Medikamentendosierung |
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115 |
mangelnde Information des Pflegepersonals/Ärzte und Kenntnisse bei Neueinführung von Narkosemedikamenten |
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111 |
Vergessener arterieller Katheter bei Verlegung aus Aufwachraum |
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95 |
Eins nach dem andern - Parallelnarkose - Einleitung bei Kind? |
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92 |
Bei Prämedikation in Schleuse: Maligne Hyperthermie durch Eltern nicht mitgeteilt worden. |
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91 |
Kein erfahrener Kollege für Schockraum frei |
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90 |
Personalknappheit im Notfall: Unerfahrener Kollege im Schockraum. Dort Pat mit Bauchaortenaneurysma |
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89 |
Patient mit zuschwellendem Atemweg im Dienst und Nottracheotomie |
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86 |
Gefahr durch unterdrückte Gerätealarme und EKG/SpO2-Töne |
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73 |
Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) übersehen, Atempausen im AWR |
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69 |
Aspiration bei fehlender Prämedikation und LMA |
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65 |
Fehlende Information bei Z.n. LKG-Spalten-OP |
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60 |
Kindernarkose bei erkältetem Baby im Dienst |
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55 |
Hypoxämie bei Narkoseeinleitung durch Laryngospasmus |
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30 |
Übersehene Allergie (Latex) |
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22 |
mangelnde 'Manpower' und Organisation / Information |
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18 |
Verzögerte Oxygenierung durch fehlende O2-Masken mit Reservoir |
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12 |
Zeitverzögerung Diagnose durch Übergabe auf Intensiv |
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2 |
PDK-Leckage |
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