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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / Gef√§hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen √úber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -Gef√§hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / Gef√§√üe / Kreislauf Reanimation Bildgebungen Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Blutung Gef√§√üzug√§nge Isolation Peripherven√∂s Vigilanzminderung/Bewu√ütlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Zentralven√∂s Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium Extremit√§ten Patientenfixierung Hyper- und Hypotonie Atemdepression schwieriger Atemweg Aspiration Blutzucker Dislokationen/Diskonnektionen Intubation Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralven√∂s / peripherven√∂s EKG Arteriell R√ľckenmarknah Tachykardie /-arrhythmie Pat.-Umlagerung Verletzung Sturz von OP-Tisch, Bett Wechselwirkungen Pat.-Sturz Elektrolytst√∂rung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Krampfanfall Akutes Abdomen Sepsis Gerinnungsfaktoren Wundinfektion Urogenitaltrakt Mikrobiologie / Screenings Zentrales Nervensystem Bradykardie /-arrhythmie Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen Nervensystem Trachealkan√ľlenwechsel COVID-19 (SARS-CoV-2) Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Inkompatibilit√§ten Herzinfarkt Chemotherapie Verbandswechsel Blutentnahme Blutgananalyse Lagerungsschaden Monitoring akzidentelle Extubation DK/Wund- u.sonst. Drainagen Wandanschl√ľsse (O2, ...) Bronchoskopie Stamm, Rumpf Hirndruck Anlage Regionalan√§sthesie Pneumonie Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung f√ľr spezielle OP`s Thoraxdraianagen Blasenkatheter Endoskopie Arrhythmie NIV-Beatmung AP-Symptomatik intraoss Bronchospasmus RSI Verb√§nde Baucht√ľcher Hemisymptomatik Verbrennung Bauchlagerung Verbrennung Hypothermie L√§hmung Leber Augenverletzung arteriell i.v.-Regionalan√§sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus R√ľckenmarknah / peripher Kompressionsstr√ľmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Peripheres Nervensystem Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Hyperthermie / MH Organsysteme Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, R√∂-Ger√§te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige Ger√§te  Beatmung (Ger√§te und Zubeh√∂r) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-Anschl√ľsse und -Flaschen RR-Messung (Intervall, Art, ...) Patienten-W√§sche OP-Sieb Beatmungsbeutel Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Absaugung Venenverweilkan√ľlen Narkosebeatmungsger Trachealkan√ľlen Laryngoskop 3-Wege-H√§hne Organersatzverfahren Dialyse- H√§mofiltrationsger√§te Telemetrie Narkosegasverdampfer Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Reanimationsdevice BGA-Ger√§te Fiberoptik Reanimationseinheit √úberleitkan√ľlen Desinfektionsmittelspender Cellsaver NIV-Maske HLM W√§rmedecken EEG Ger√§te / Ausr√ľstung / Material Herzschrittmacher / AICD mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden √úbergabe Personalverteilung Verst√§ndlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel √úbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation Pr√§medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit Notfallger√§te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs Zust√§ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung Ger√§teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: An√§sthesie
FallnummerFalltitelStatuslesen
5024 Narkosegerät schwer zugänglich
4997 Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung
4808 Prämedikation bei Notfall
4479 Potenziell gefährliche Fehlentscheidung
4384 Infusion verwechselt
4332 Sonographiegerät im Schockraum
4325 Hypertonie oder Volumenmangel?
4185 Eile schadet Qualität
4166 Bekanntes Problem √ľbersehen
4014 Falsch eingepackt
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3917 Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin
3855 Hypoxie bei Ex-Fr√ľhchen nach Seitdrehung w√§hrend Ausleitung
3736 Fr√ľhchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3716 Polytrauma
3702 Ausfall Videolaryngoskop während schwieriger Intubation
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3386 Stolperfalle im OP
3381 Defektes Transportbeatmungsgerät
3273 Intraoperative Hypothermie
3239 Noradrenalin-Gabe
3200 Schwieriger Atemweg
3055 Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt
3044 Defekter CO2 Absorber
3034 Bekannter schwieriger Atemweg - wichtige Zusatzinformationen waren nicht abgeklärt
3002 Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen
2988 Keine Chili/Telemedizin im OP möglich
2955 Doppelbolus
2945 Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS
2939 Jod-"Unvertr√§glichkeit" wird √ľbersehen
2937 Atemstillstand bei verstopfter Trachealkan√ľle
2935 Propofolperfusor statt standby, gestartet
2904 Falscher Patient in OP eingeschleust
2854 Mangelnde Daten√ľbertragung
2774 Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz
2773 Nicht standardgem√§√üe Nahtfixierung einer Thorax-Drainage f√ľhrt zu Problemen beim Ziehen der TX-Drainage
2764 Druckluftleitung nach Wartung nicht mehr geöffnet - Sauger funktioniert nicht
2750 Chloralhydrat√ľberdosierung
2748 Lokalanästhetika bei den NaCl 0,9%igen Ampullen vorgefunden
2744 Defekter Perfusor
2740 Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind
2737 Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung
2736 Langes warten bei Notfalleingriffen
2735 Ungen√ľgende OP-Vorbereitung
2734 Fehlinformation √ľber Konservenbereitstellung
2731 OP-Programm
2726 Opiat zum Einschleusen ohne √úberwachung
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2722 Herzalarm deaktiviert
2700 Ausfall L√ľftung im ambulanten OP Zentrum
2692 OP-Management
2691 Unsterile ZVK-Anlage
2683 √úberwachung im Einleitraum
2645 Unterzucker und Exsikose f√ľhren zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP
2637 Intraoperative Wachheit
2576 Mehrfachnarkose
2561 Abgeknickte Verlängerung am 3-Wege Hahn
2529 Patienten√ľbernahme vom OP auf die Intensivstation
2527 Alarmierung zur Notsectio
2525 Ungen√ľgende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gew√§hrleistet
2523 Höhergradig bewusstseinseingeschränkter Patient erbricht im Bett
2503 Beatmeter Patient ohne Intensivplatz
2410 ständige Saalverschiebungen
2403 Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts
2378 Notarzt in der Prämedikationssprechstunde nur bedingt hilfreich
2375 Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt
2373 Mangelnde Daten√ľbertragung zwischen Narkoseprogramm und Kliniksoftware
2366 Erreichbarkeit der Anästhesie Pflege
2359 "Fremdk√∂rper" erschwert neben Sekretkrusten das Einf√ľhren einer Trachealkan√ľle mit Cuff
2330 Verwirrende Etiketten-Farbcodierung f√ľr Fentanyl und Effortil
2328 Mangelhaftes W√§remanagement f√ľr Patienten
2324 Perioperative Antibiotikagabe vergessen
2315 Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt
2307 Ladegerät Perfusor in gefährlicher Position
2300 Lagerung auf falschem OP-Tisch
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2245 Medikamentenverwechslung: Midazolam / Mivacurium
2240 Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet
2208 Lesbarkeit Arztanordnung unzureichend
2200 Elektronisch gespeicherte Röntgenbilder werden nur mit Familiennamen/Vornamen (ohne Geburtsdatum) angezeigt
2193 Ausfall Absaugeinheit während Intubationsversuch bei massiv blutigem Pharynx
2156 N√ľchternheit bei Patienten mit Vacuseal ist sehr lange
2148 Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin
2147 Auslösen vom Reaalarm
2140 Narkosegasflasche auf dem Transportweg zerbrochen
2138 Patient mit Schädelbruch in Notaufnahme
2133 Unklares Koma
2128 Unvollständiges Ventil an Transportbeatmungsgerät
2100 O2-Anschluss vergessen, Patiententransport
2095 OP-Tisch-Beinhalterungen nicht ordnungsgemäss arretiert
2094 falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im Saal
2090 Infektiösität eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant
2085 Disbalancen im O2-Versorgungssystem Intensivstation und Anästhesie durch Narkosegerät
2072 Perfusorspritze f√ľr Peridualkatheter falsch best√ľckt
2064 Keine Information an An√§sthesiearzt √ľber zunehmende Neurologie bei PDK
2062 Handhabungsprobleme mit ungewohntem Beatmungsgerät im Schockraum
2061 Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation
2051 Verstoß gegen Hygieneregeln
2042 Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2041 Patient mehrere Tage n√ľchtern
2020 Monitorfehler - falsch niedrige Sättigung
2009 Unnötige Armanlagerungen gefährden Patienten
2005 Angehörige während Kurznarkose im Raum
1969 Wechsel Dreiwegehähne an zentralvenösen Kathetern
1958 Elektiver Eingriff ohne vorhergehende Einverständniserklärung zur Anästhesie
1957 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
1956 Medikamentenverwechselung
1955 Ablage von Gegenständen im Patientenbett
1954 Kinder rennen in ZNA herum, spielen im Schockraum
1951 Infusionssystem
1946 Hypotonie wurde nicht bemerkt
1937 Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie
1931 Ausfall Perfusor-Akku
1930 Patient bewegt sich während Operation
1927 Medikamentengabe / Verwechslung bei √úberbelegung
1917 RSI bei Ileus
1906 Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation
1897 Patienten√ľberwachung
1890 Angeordnetes EKG nicht geschrieben
1874 Blutdruck in Standbymodus ausgeschaltet und nicht wieder aktiviert.
1856 Organisation Notfallsectio
1855 Fehlanschluß einer Schmerzpumpe
1833 Intravenöse Lokalanästhetikagabe
1832 Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös
1823 Trachealkan√ľlenwechsel mit Komplikationen
1817 Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze f√ľhrt zur unbeabsichtigten Propfolgabe
1815 Aspiration mit ARDS
1803 Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie
1778 ZVK-Anlage und Pleurapunktion
1776 Lokalanästhesie trotz Kontraindikation
1773 Narkoseverfahren
1770 SpA f√ľhrt zur zu geringen An√§sthesieausbreitung
1769 Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP
1768 Hypotonie und An√§mie f√ľhren zu neurologischer Symptomatik
1761 Venenverweilkan√ľle in Arterie
1745 Patient mit Trachealkan√ľle konnte nicht abgesaugt werden
1733 Absurdes Sign-In
1729 Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation
1728 Verwechslung eines Opioids
1722 √Ąnderung der Analgesieanordnungsb√∂gen
1707 Beinahe Sturz beim Umlagern
1696 Diskonnektion bei Highflow-Infusionssystem
1690 Verwechslungsgefahr Betäubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil
1688 Fehlendes Monitoring
1687 Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular
1676 Neues Medizinprodukt
1673 Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters
1651 Patientensicherung fehlerhaft.
1649 Pr√§operativer Check verhindert unerw√ľnschte Ereignisse
1635 Dislokation eines Blasenkatheters
1634 Alarmierung f√ľr Notsectio
1632 Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster
1629 Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes.
1626 Lagerungsschaden
1622 Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal
1615 Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe
1614 Fixierung von Arm vergessen
1608 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus
1596 Komplikation nach Anlegen eines ZVK
1573 Verwechslung von Patientenbetten im Aufwachraum
1563 OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfähig
1547 Angeforderter P√§diater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur Verf√ľgung
1546 Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas
1540 Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung
1538 Temperatursonde lässt sich am OP-Ende nicht entfernen
1537 Regelm√§√üige Planung von intensivpflichtigen OPs √ľber die Kapazit√§ten der Intensivstation
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1505 Enges Op Hemd stranguliert Patienten
1499 Hoher Anfall von Notfällen im BD-Dienst
1497 Beinahesturz beim Umlagern
1495 Diskonnektion von allen √úberwachungskabeln und Tubus bei Bauchlagerung
1494 Unbemerkt teilweise dislozierter ZVK
1490 Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur m√ľndlich weitergegeben
1488 Beatmungsschläuche falsch angesteckt
1486 Allergie bekannt - trotzdem versehentlich "allergenes" Medikament angeordnet
1484 Verzögertes Eintreffen des Arztes bei Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum
1478 Grundkonfiguration des Monitors erh√∂ht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Blutdruck√ľberwachung
1457 Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit Fehllage
1456 Verschiedene Spritzenbeschriftungen im OP und auf der Intensiv
1454 Keine Zeit f√ľr die Einweisung neuer Ger√§te oder Testger√§te. Die teilweise im Notfall lebensrettend sein k√∂nnen, aufgrund von Zeitmangel
1452 Zeitresourcen f√ľr¬īs Pflegepersonal werden eingespart, Sicherheitsgef√§hrdung f√ľr Patienenten nicht auszuschliessen.
1434 7 OPs teilen sich einen PDMS-Arbeitsplatz im OP.
1432 Unkenntnis bei Medikamenteneingabe ins PDMS / ICM
1431 Patient mit Tbc-Verdacht ging √ľber AWR
1417 L√∂sung gefunden f√ľr das Anbringen von Absaugeinheiten
1415 Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5
1414 Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben
1413 Unerwartet schwieriger Atemweg
1412 Durch Kommunikationsproblem kein Equipment f√ľr fiberoptische Intubation vorbereitet
1407 Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation
1404 Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer
1401 √úberwachung eines peripheren Schmerzkatheters
1400 Schockraumdiagnostik
1393 Opiat√ľberdosierung
1390 Patient nicht n√ľchtern
1386 Fehlendes Patientenidentifikationsarmband
1382 Fresh-Frozen-Plasma-Mikrowelle nicht bekannt
1366 Keine Infusionsadel bei einer Sectio
1365 Reanimation bei Aspiration
1359 Routinemäßiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich
1358 Wendeltubus bei laufendem Heparinperfusor
1353 Reanimationsalarm ausserhalb des Krankenhauses
1352 Anordnung von Metamizol bei Metamizolallergie
1350 Zu schnelle Magnesium-Applikation
1348 Aspiration bei Maskenbeatmung (bei vorbekannter Hiatushernie - aber leerer Anamnese)
1346 Seitenverwechslung im Bereich Anästhesie
1345 Aktenverwechslung - Patient wird beinahe im falschen Saal abgegeben
1341 "Infusions"-Zusatz nicht sofort beschriftet
1340 Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern
1338 Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio
1337 Anregung: Regelmäßiges Legen einer Magensonde bei Larynxmasken in der Kinderanästhesie
1336 Schmerzpatient f√ľr Akutschmerzdienst trotz umfangreichen √úbergabekonzepts fast √ľbersehen
1334 ASS-Einnahme bei √úberpr√ľfung der Gerinnungssituation kurz vor Spinalan√§sthesie erkannt
1333 Sicherheit bei Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum
1332 Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung
1330 Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen
1328 Kreislaufinstabilit√§t nach intraoperativem Einf√ľhren einer dicken Magensonde
1327 Überwachung ambulanter Patienten postoperativ bei ausreichender kardiopulmonaler Stabiltät und voller Mobilität
1326 Paravenöse Applikation von Propofol
1325 Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg"
1324 Übersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen
1321 Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte
1320 Notfallalarm aus dem Aufwachraum wird auf Intensivstation, nicht aber im OP wahrgenommen
1319 Frischgasflow fällt während der Einleitung aus
1316 Intraarterielle Applikation von Medikamenten
1311 Kreislaufinstabilität bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse
1296 Intravenöse Regionalanästhesie
1284 Kommunikationsproblem beim Herzalarm
1279 Verabreichung eines Cephalosporins trotz Allergie
1273 Kreuzblut beim Polytrauma
1272 Rechtzeitige Kenntnis von OP-Planungs-relevanten blutgruppenserologischen Ergebnissen.
1256 mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel während Einleitung
1255 Verwechslung Cis-Atracurium mit Mivacurium
1251 Parallelinfusion, patientenferner Drei-Wege-Hähne
1234 Maligne Hyperthermie vergessen
1232 Patient wird vom Transportteam von der Station in den falschen OP gebracht
1229 Medikamentenverwechslung wegen schlechter Sicherheitskonzeption von Perfusoren
1228 Neuetikettierung Diclofenac-Zäpfchen
1227 Allergie nicht auf allen Krankenbl√§tter vermerkt und dadurch beinahe √ľbersehen
1223 Arterielle Lage mehrerer Venenverweilkan√ľlen
1221 Unbemerkte Hypoxie des Pat√ģenten durch fehlendes Monitoring/Aufmerksamkeit
1218 Mehrere Transporte eines Patienten aufgrund von Organisationsdefizit nötig
1216 Befunde bei falschem Patienten in die Krankenakte eingeordnet
1199 Kan√ľlendefekt
1154 OP unter therapeutischer Antikoagulation
1152 Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen
1147 kritische Hypotonie durch geschlossenen 3-Wege-Hahn an Katecholaminleitung
1108 Schmerzpumpe an Arterienkan√ľle angeschlossen
1107 Einseitige Intubation
1105 Perfusor fällt vom Bett
1104 Thromboseprophylaxe erst auf Nachfrage des Patienten
1102 Heftige lokale Reaktion auf Kontrastmittelapplikation bei bekannter Kontrastmittelallergie
1092 Patient mit Zustand nach Myokardinfarkt. Bei Narkoseeinleitung kreislaufinstabil
1091 Fehlerhafte Vorbereitung Schnellinfusionssystem
1078 Dokumentation fehlerhaft: Kaliumbypass
1060 Keine einheitlichen Standardalarmgrenzen bei Inbetriebnahme der Monitore im OP-bereich
1052 Fraglich Vermeidbare Umintubation
1047 Unzureichende √úberwachung eines Patienten wegen Arbeits√ľberlastung
1045 Medikamentenverwechslung durch Kommunikationsproblem
1042 Unnötig lange Narkose eines Patienten durch Verzögerung im OP-Ablauf
1039 Kurze Ruhezeiten im Bereitschaftsdienst f√ľhren zu √úberm√ľdung
1030 Notfall w√§hrend Routineprogramm f√ľhrt zu personellen Engp√§ssen
1015 Kompartmentsyndrom durch Lagerung
994 Metamizol -Kurzinfusion postoperativ bei angegebener Metamizol Allergie
985 Medikamentenallergie auf Paracetamol i.v.
981 Beinahe Patientenverwechslung
979 √Ąhnlichkeit von Infusionsbeuteln
976 Medikamentenverwechslung Heparin - Insulin √ľber Perfusor
974 OP-Organisation
968 Tubusdislokation kurz vor Ausleitung
949 Schmerzinfusion von Patienten manipuliert
947 Gefahren des Nachf√ľllens von Einzelampullen (hier: Droperidol im Fach von Etilefrin)
945 Suspekte Astrupwerte
942 falsches Lösungsmittel
941 Patient rutscht vom Operationstisch
940 beinahe Verabreichung einer falschen Blutkonserve
939 Problem mit unzureichendem Narkosegerätetest
938 Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP
936 Falsches Monitorkabel f√ľhrt zu fehlerhafter EKG-Ableitung
935 Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an Lösungsmittel
934 Extubation bei Umlagerung
933 Gegensprechanlage nicht in allen Operationssälen hörbar
932 Fehlender an√§sthesiologischer Stand- by f√ľr kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten
930 Medikation
925 hohe Dosis Kalium frei laufend √ľber peripheren Venenzugang ...
900 Operationen in OP-Bereichen außerhalb der Betriebszeit
894 Sturz beim Umlagern postoperativ
893 Unzureichende präoperative Diagnostik
892 Beinahefehler durch Etikettenähnlichkeit
872 Kondenswasser im Beatmungsger√§t f√ľhrt zu Problemen am Undichtigkeitstest
861 Warnung vor Verwechselbarkeit unterschiedlicher Infusionen
837 Medikamentenverwechslung Sobelin / Cyklokapron / Ketanest
836 Nicht entfernter Beissblock
835 Vergessener Beisskeil postoperativ
833 Verbrennung durch selbstklebende,neutrale Elektrode.
832 unzureichende präoperative Diagnostik
831 Auffällige Gerinnungsanamnese bei Prämedikation einer akuten Appendizitis
830 Falsche Dosierungsangaben auf Spritzenetiketten
824 Intensivpatient im Aufwachraum
792 Fehlbedienung Schleuse zwischen OP - IMC
757 unvollständige Alarmierung durch instabile Funkanlage
756 Informationsbereitstellung im Team
755 Sufenta mal 60
754 Dauerkatheterfehllage
732 Patient der sehr ruhig ist, geht im √ľberh√∂htem Arbeitsaufwand unter
730 hohe Arbeitsbelastung
727 Messfehler f√ľr H√§moglobin im AWR
688 Fehlender Stopfen auf 3-Wege-Hahn
681 Infusionsverwechslungsgefahr
657 gynäkologisches TUR-Syndrom
654 Unerkannter Gerätedefekt bei Beatmung zur Anästhesieeinleitung
651 Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen Veneverweilkan√ľlen
649 Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkan√ľlen
647 Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OP
642 Akku von Perfusoren bei ausgeschalteten Alarmen unbemerkt leer
625 Monitoralarme im AWR auf 2 Minuten AUS gestellt
621 Verwechslung der Unterlagen bei schwierigen Patientennamen
617 Unvollständige Dokumenation von Vorerkrankungen auf dem Anästhesieprotokoll
609 Patienten √úbergabe OP zur IMC
608 Probleme beim Verlegen aus dem Aufwachraum auf Station / IMC
604 Probleme der interdisziplinären Patientenversorgung auf einer Station
598 Defekter Beatmungsbeutel
590 Falsch zusammengebautes Beatmungsventil erzeugt hämodynamische Instabilität
584 Notfall-Alarmierung bei neuen Kollegen nicht bekannt
573 Veränderung der Start-Konfiguration am Beatmungsgerät nach Service
571 Gefahr der Luftembolie
552 Opiat√ľberdosierung
544 Medikamentenverwechslung NaCl Lokalanästhetikum
539 S√§ttigungsabfall im Aufwachraum durch Opioid√ľberhang
532 unzuverlässige Piepseranlage
530 defekte Bettbremse
528 Probleme bei der Organisation verschiedener paralleler Programmpunkte unter mehreren Fachabteilungen
510 Aufkleber auf Perfusorspritzen uneinheitlich im OP und auf Intensiv
506 Aspiration im CT
505 Ampullen-Design f√ľr Lidocain und Metoprolol √§hnlich
493 Durchfahrt durch OP-Flur erschwert
486 Doppelbelastung bzw. reduzierte Sicherheit w√§hrend Narkose durch Einf√ľhrung eines neuen Krankenhaus-Informations-Systems (KIS)
473 Mi√üverst√§ndnis f√ľhrte zur iv. Gabe von Midazolam
468 Patient in Prämedikationsambulanz zu Schaden gekommen
466 Verwechslung von Kontrastmittel mit Lokalanästhetikum
450 Verwechslung Relaxans mit Akrinor
449 Nadelstichverletzung bei ZVK-Anlage
447 Untersuchungsergebnisse ohne stattgefundene Untersuchung in die Patientenakte eingetragen
446 Duraperforation bei thorakaler PDK-Anlage
441 Hypertonus im Aufwachraum bei Harnverhalt
430 Hinweis auf Nichtfunktion einer T√ľrverriegelung
428 Schrift nicht lesbar bei Atracurium-Ampullen
404 unzuverlässige Piepseranlage
403 Fasche Medikamentendosierungen an Perfusoren
396 Niedriger Hämoglobinwert im aufgereinigten Cell-Saver-Blut
394 Verwechslung Vollelektrolyt- und NaCl-Lösung bei Dialysepatient
393 verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle Beatmung
361 Tubus l√§sst sich nach Einspr√ľhen mit Silikon nicht mehr sicher konnektieren
305 Beinahe-Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium
293 Beinahe-Medikamentenverwechslung von Nacl 0,9% und vorbereiteter Remifentanil-Lösung
292 Nadelstichverletzung
288 Wärmeschrank im AWR
279 Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium
277 Infusionssysteme vom Lager falsch geliefert
274 Laryngospasmus durch Desflurane
252 Elektiv-OP-Programm vor dringlichen Patienten
240 Thermischer Schaden durch (Wärme-)Gellagerungskissen
237 An√§sthesiepersonal im Notfall √ľber Personensuchanlage nicht erreichbar
236 mangelhafte Schockraumausstattung (Perfusoren)
232 Geöffneter Sevofluran-Verdampfer
230 Unzureichende Beschriftung einer NaCl-Flasche mit Medikamentenlösung
222 Ungeplante Verwendung von Lachgas bei ungewohnter Anordnung der Flowmeter am Narkose-Beatmungsgerät
217 Kind zu elektiver Diagnostik schlecht vorbereitet
213 Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen
208 defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung
206 Unvorhergesehen schwierige Intubation da Vor-Narkose-Protokoll nicht angesehen wurde
205 Unbemerkte einseitige Intubation in auswärtigem KH
204 Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes R√ľckschlagventil bei peripherer Arterenolgabe
194 stielgedrehter Einmal-Beatmungsbeutel
193 Verwechslung Antibiose im OP
190 An√§sthesiepflegekraft wegen technischen Defekts nicht √ľber Piepser erreichbar
185 Fehlendes Notfallmedikament im Narkosewagen
184 Defektes Transportbeatmungsgerät - Transport ohne Kapnometrie
174 Gerinnungsprobleme bei Fem. Bypass aufgrund Heparinfehldosierung
173 Gefahr lagerungsbedingter Nervenl√§sionen bei ungeeigneten Armst√ľtzen
172 Atemstillstand nach zuviel Opiatgabe
170 Lungenödem bei Ausleitung
161 Hypoxie bei Operation in Analgosedierung
160 Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-Katheter
151 Gefahr durch Dreiwegeh√§hne ohne drehbare Anschl√ľsse
150 Problem mit Augensalben im OP
147 Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in Saal
146 Beinahe abgelaufenes Medikament verabreicht
145 Transportbeatmungsgerät defekt
144 Keine Ery-Konzentrate bestellt
141 Ausfall BGA-Gerät und FFP-Wärmer bei Blutung
129 Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP
121 Missverständnis bei Medikamentendosierung
115 mangelnde Information des Pflegepersonals/√Ąrzte und Kenntnisse bei Neueinf√ľhrung von Narkosemedikamenten
111 Vergessener arterieller Katheter bei Verlegung aus Aufwachraum
95 Eins nach dem andern - Parallelnarkose - Einleitung bei Kind?
92 Bei Prämedikation in Schleuse: Maligne Hyperthermie durch Eltern nicht mitgeteilt worden.
91 Kein erfahrener Kollege f√ľr Schockraum frei
90 Personalknappheit im Notfall: Unerfahrener Kollege im Schockraum. Dort Pat mit Bauchaortenaneurysma
89 Patient mit zuschwellendem Atemweg im Dienst und Nottracheotomie
86 Gefahr durch unterdr√ľckte Ger√§tealarme und EKG/SpO2-T√∂ne
73 Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) √ľbersehen, Atempausen im AWR
69 Aspiration bei fehlender Prämedikation und LMA
65 Fehlende Information bei Z.n. LKG-Spalten-OP
60 Kindernarkose bei erkältetem Baby im Dienst
55 Hypoxämie bei Narkoseeinleitung durch Laryngospasmus
30 √úbersehene Allergie (Latex)
22 mangelnde 'Manpower' und Organisation / Information
18 Verzögerte Oxygenierung durch fehlende O2-Masken mit Reservoir
12 Zeitverzögerung Diagnose durch Übergabe auf Intensiv
2 PDK-Leckage

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.