Ereignisbericht lesen |
Beinahe Nervenblockade auf der falschen Seite | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | älterer kooperativer Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | Keine Sedierung präoperativ | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Es sollte ein Eingriff an einer Extremität erfolgen. Der Patient liegt im Vorraum - Anästhesiepflegekraft hatte schon i.v. Kanüle an einem Arm gelegt (OP-Arm) und den anderen Arm (gesunder) zur Plexusanlanlage ideal gelagert. Daraufhin kam der Arzt dazu, Patient wurde nicht mehr gefragt - Kurz bevor Beginn der LA zur Plexusanlage sagte der Patient schüchtern "" Sie wissen schon, dass die OP am anderen Arm stattfindet? "" Die Infusion wurde dann gewechselt und der Arm erfolgreich betäubt. Beim Postmedikationsgespräch hat der Patient den Fehler nicht mehr angesprochen und der Arzt hat dies dann auch nicht getan." | Schlagwörter | ||
peripher Einleitung Peripher/lokale Infiltration Verwechslung Patient / Seite Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Der Patient war nicht sediert | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Beim Patienten wurde nicht explizit nachgefragt. Man hat sich auf die Pflege verlassen. Der Arm war NICHT mit einem Kreuz markiert.In der Patientenkurve war die Armseite nicht erwähnt | |||
Eigener Ratschlag | IMMER selbst nachfragen, auch wenn es noch so klar erscheint. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Psychologische Faktoren · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |