| Ereignisbericht lesen |
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 Verborgene CAPD-Katheterklemme unter Verband führt zu kritischer Situation | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | "Komplexe intrathorakale OP | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient hämodynamisch und respiratorisch nur eingeschränkt stabil, Katecholamine und Beatmung" | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Intra-OP legen eines CAPD-Katheters für evtl. Dialyse und Intensivbehandlung | Schlagwörter | ||
| Ein- Ausschleusen Beatmung Wund- und sonstige Drainagen Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Verband zieht über das OP-Gebiet, Drainagen und Katheterstelle, die nicht loco typico gelegt wird" | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Postoperativ beim Umlagern Sättigungsabfall (--> Kontrolle Tubus-Diskonnektionen, Beatmungsdrücke) Auffälligkeiten: 1.) suspektes Beatmungsgerät (defekt?) 2.) auffällig vergrößertes Abdomen. Da mittlerweile wieder Stabilisierung eingetreten war, wurde der Transport aus OP fortgesetzt. Dann erneut Sättigungsabfall 1.) vermutlich doch defektes Gerät -> Umsteigen auf manuelle Beatmung. Dann Öffnen der Klemme des CAPD-Katheters zur abdominalen Entlastung (fördert nicht!), weitere Verschlechterung auch unter manueller Beatmung. Eine weiter zunehmende Vergrößerung des Abdomens führt bis zur Bradykardie. Bei nunmehr drohender Reanimationspflichtigkeit Entfernung des Verbandes: Jetzt wird eine 2. Klemme sichtbar, die den CAPD-Katheter verschlossen hat - nach deren Öffnung rasche Stabilisierung des Patienten. | |||
| Eigener Ratschlag | Zufall | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||