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 Duraperforation bei thorakaler PDK-AnlageRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandpräoperative PDK-Anlage
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Bei einer medialen thorakalen Punktion mit hängendem Tropfen kam es zu einer ""blutigen Punktion"". Die Kanüle wurde nicht weiter vorgeschoben. Erneuter Versuch eine Etage tiefer wieder mit hängendem Tropfen. Epiduralraum (evtl. wegen jetzt nicht mehr ausreichendem Unterdruck) nicht sicher auffindbar. Es kam zur Duraperforation mit spritzendem Liquoraustritt und Parästhesien beim Patienten."Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Rückenmarknah
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 """Hängender Tropfen"" ist das Standardverfahren in dieser Abteilung. Es gibt keine geeigneten loss of resistance (LOR)-Spritzen , um in schwierigen Situationen (blutige Punktion, Mehrfachpunktion, paramedianer Zugang) die loss of resistance-Technik optimal durchführen zu können. Die im ""hausintern üblichen Basisset"" vorhandene 3tlg. Spritze ist im Vergleich zu anderen LOR-Spritze schwergängig und für LOR nicht gut geeignet."
Eigener Ratschlag Für schwierige Punktionen, Mehrfachpunktionen, Anlage von lumbalen PDK unbedingt leichtgängige loss of resistance-Spritzen bevorraten. In anderen Abteilungen der Anästhesie sind diese Spritzen in den Narkoseeinleitungen vorhanden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der Fall wurde in der Abteilung der meldenden Klinik mehrfach diskutiert. Wenn anhaltend vermehrt Duraperforationen in Erscheinung treten sollten, wird über die Anschaffung der für die Loss-off-Resistance Methode eventuell besser geeigneten Spritzen nachgedacht werden. Hierzu ist die Information an einen Beauftragten wichtig, damit ein Meinungsbild entworfen werden kann.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · Psychologische Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
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