Ereignisbericht lesen |
Medikamentenverwechslung von 0,2% und 1% Naropin | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Pat. mit stärksten Schmerzen bekommt lumb. PDK angelegt, soll mehrmals tgl. mit Naropin 0,2% aufgespritzt werden | |||
Wichtige Begleitumstände | "PDK wird von mir kontrolliert, Pat. gibt leicht zunehmende Schmerzen an | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | ist sonst seit der Anlage schmerzfrei, da Stationsarzt im Moment keine Zeit hat verabreiche ich die gerichtete Spritze (etwas im Stress, da ich noch andere Aufgaben zu erfüllen habe)" | Schlagwörter | ||
Rückenmarknah Normalstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
"Im Raum,, wo die Medikamente gerichtet werden liegt angeblich alles bereit. Ich finde auf einem mit dem Patientennamen beschrifteten Zettel eine 20 ml Spritze aufgezogen, daneben liegt die Naropin Ampulle. Die Injektion ist dann unauffällig, ebenso der vorher kontrollierte PDK. Nach einer Stunde ruft mich eine sichtlich beunruhigte Pflegekraft an, und berichtet, der Patient könne seine Beine nicht mehr bewegen. Die Situation läßt es zu, dass ich umgehend auf Station gehe. Der Patient zeigt eine komplette Blockade bis ca. Höhe Th12, ist kreislaufstabil und froh, dass die Schmerzen nun ganz weg sind. Ich halte Rücksprache mit einem erfahrenen Kollegen | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
wir überlegen den KAtheter zu ziehen, da event. eine Dislokation nach spinal möglich aber doch sehr unwahrscheinlich sein könnte. Interessanterweise erinnere ich mich erst jetzt, dass auf der Ampulle Naropin 10 mg/ml stand (!) | |||
Eigener Ratschlag | gehe zurück in den Medikamentenraum um mir die Ampulle noch einmal anzusehen, finde sie aber nicht mehr. Ich frage eine Schwester, ob sie weiss, wer das Naropin gerichtet hat. Sie sagt, dass dies wie üblich von der Nachtschwester aus dem Schrank genommen wird und sie es dann nur noch aufgezogen hätte | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Naropin sollte nur noch mit der Konzentrationsangabe mg/ml verordnet werden. Zusätzlich ist es wünschenswert, daß eventuell erforderliche Verdünnungsschritte exakt mit den jeweiligen Verdünnungsschritten schriftlich fixiert werden. 1) Muss die Spritze aufgezogen werden ? (Man könnte Spritze und Ampulle hinrichten) + Sterilitätsaspekt 2) Ampulle wurde gelesen (ich erinnerte mich ...), aber Info nicht aktiv verarbeitet (Situation Awareness) (Stop-Manöver vor Injektion) Dienstanweisung: Naropin darf nur noch mit der Konzentrationsangabe mg/ml verordnet werden. Zusätzlich ist es wünschenswert, daß eventuell erforderliche Verdünnungsschritte exakt mit den jeweiligen Verdünnungsschritten schriftlich fixiert werden. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · |
Maßnahmen zum Fallbericht |