Ereignisbericht lesen

    



 Keine einheitlichen Standardalarmgrenzen bei Inbetriebnahme der Monitore im OP-bereichRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Nachtdienst kam es nach der Einleitung eines Patienten zu einer kurzen hypotensiven Episode, die 1-2 Minuten unbemerkt blieb, da der Monitor aufgrund einer nicht aktivierten Alarmgrenze nicht alamierte. Das kontrollieren und adaptieren der Alarmgrenzen gehört unbestritten in das Tätigkeitsfeld des narkoseführenden Anästhesisten. Jedoch fällt in den einzelnen OPbereichen sogar zwischen den OPsälen eine starke Variabilität zwischen den voreingestellten Standardalarmgrenzen (zumindest im Erwachsenenmodus) auf: z.B. alarmiert ein Gerät unter einer Sättigung von 88% während ein anderes erst unter 80% 'standardmäßig' alarmiert. dadurch kann sich besonders im Dienst, wo der einzelne unter Umständen schon übermüdet ist, eine zusätzliche potentielle Patientengefährdung ergeben!Schlagwörter
Anästhesie
OP
Alarmgrenzen / Alarmfunktionen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Zumindest für jede OP gruppe sollten die Anästhesiemonitore auf standardisierte Alarmgerenzen beim Hochfahren konfiguriert werden. Diese sollten so gewählt werden, dass sie eine potentielle Patientengefährdung anzeigen und nicht 'übersehen'!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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