Ereignisbericht lesen |
Gleiches Aussehen und gleiche Art der Etikette von Aqua und NaCl 0,9% Ampullen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Aqua und NaCl 0,9% Ampullen haben das gleiches Aussehen und auch das gleiche Etikett mit leicht unterschiedlichem Schriftzug. Beide liegen im Notfallswagen nebeneinander, die Verwechslungsgefahr hoch. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Medikamente |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Kontakt mit Apotheke aufnehmen und aufklären bzw. Änderung beantragen bzw. vorschlagen. Andere Ampullenform | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Hier die Antwort des Herstellers auf die Meldung Ihres Falles: Vielen Dank für die Weiterleitung der PaSIS Meldung bezüglich einer möglichen Verwechslungsgefahr von NaCl und Aqua. Die Kennzeichnungen unserer Mini-Plasco Behältnisse entsprechen den Vorschriften nach dem Arzneimittelgesetz. Eine Unterscheidung der Behälter ist durch die Beschriftung sowie die unterschiedliche Farbgebung (Aqua ist schwarz, NaCl blau beschriftet) jederzeit problemlos möglich. Aus diesem Grund halten wir keine weiteren Maßnahmen für erforderlich. Für Ihre Information danken wir Ihnen. Wir bitten Sie uns auch in Zukunft auf Unregelmäßigkeiten aufmerksam zu machen, da uns Ihre Rückmeldungen zu unseren Produkten helfen, unseren Qualitätsstandard sicherzustellen und die Patientensicherheit zu verbessern. Mit freundichen Grüssen | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · |