Ereignisbericht lesen

    



 Blutverlust aus einem offenem Lumen des DreiwegehahnsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient mit liegendem arteriellen Zugang hat massiv Blut verloren, weil sich Verschlusskappe vom Dreiwegehahn (der zur ""Luft"" hin offen war) gelöst hatte und der Patient daraus in das Bett blutete. Kurve war wohl auf dem Monitor, aber der invasive Bludruckalarm war ausgeschaltet."Schlagwörter
Andere
Wachstation
Arteriell
Monitoring
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Invasiver Blutdruckalarm ausgeschaltet
Eigener Ratschlag ALLE Konnektionen fest verschrauben, überflüssiges Lumen an jedem Dreiwegehahn verschliessen, Alarme und Kurven aktivieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, wie ungeheuer wichtig die besonderee Betreuung von Patienten mit großlumigen Zugängen (periphere Zugänge, ZVK und gerade auch arterielle Kanülen) ist. Folgende Probleme könne hier identifiziert werden: 1. Der Drei-Wege-Hahn befand sich in der falschen Stellung (""alle Ausgänge offen""), so dass es bei Diskonnektion der Verschlusskappe ungehindet zum Blutverlust kommen konnte. 2. Die Verschlusskappe hat sich offensichtlich gelöst 3. Der Monitoralarm für die arterielle Druckmessung war offenbar abgeschaltet, obwohl die Druckmessung aktiv war (Kurve). 4. Der Arm mit dem arteriellen Zugang war offensichtlich nicht offen sichtbar (möglicherweise abgedeckt, Dunkelheit), so dass man eine Blutung frühzeitig hätte erkennen können. Ein derartiges Problem ist insbesondere auf Intensiv- und Überwachungsstationen besonders relevant, weil die Patienten oft sediert oder narkotisiert sind und nicht selbst als mögliche Ressource zur Zwischenfallsvermeidung fungieren können (etwas mit dem Hinweis, dass es ins Bett blutet - der Patient ist ja sonst eine nicht zu unterschätzende Ressource in sich anbahnenden Zwischenfällen...). Wird eine arterielle Druckmessung verwendet, müssen bestimmte Voraussetzungen geschaffen und eingehalten werden: Sind alle Mitarbeiter mit den möglichen Risiken vertraut? Wissen alle um die ""Fehlerquelle 3-Wege-Hahn""? Das Personal - auch temporäres - muss besonders eingearbeitet werden, um für die Gefahr ""offener Zugänge"" sensibilisiert zu sein. Die Verantwortlichkeiten müssen klargemacht werden, und bestimmte Aufgaben müssen speziell erfahrenem Personal vorbehalten sein: Blutentnahmen und BGA´s werden im Alltag oft "zahlreich am Stück" durchgeführt, so dass sich dieser Prozess von Bett zu Bett etwas abschleifen kann - Aufmerksamkeitsverlust, Ablenkung und Zeitdruck können auch eine Rolle spielen, ebenso der Zeitpunkt der Tätigkeit (am Schichtende, zu Schichtbeginn, jedenfalls möglicherweise zu einer Zeit, in der man nicht mehr / noch nicht voll konzentriert ist). Häufig treten Unterbrechungen bei diesen Tätigkeiten ein, die sich fatal auiswirken können. Außerdem hängt eine solch wichtige Tätigkeit auch von der individuellen Risikobereitschaft des Personals ab: Leicht werden Alarme ausgeschaltet oder nicht beachtet, Routine- und Gewohnheitsdenken schleifen sich ein, es entwickelt sich vielleicht eine Tendenz zu ""Gleichgültigkeit"" bei Tätigkeiten, die zahlreich und routiniert durchgeführt werden müssen. Neues Personal zeigt sich mit derselben Anforderung aber möglicherweise leicht überfordert. Dies alles könnte Einfluss nahmen darauf, dass der Drei-Wege-Hahn nicht in der richtigen Position steht und die Verschluasskappe nicht fest genug zugedreht ist. Damit wirklich jeder um die Risiken mit Gefäßzugängen (v.a. ZVK, arterielle Zugänge) weiß, sind gute Einarbeitung und spezielle Schulungen (auch zur Wiederholung) wichtig. Eine Bedienung eines Gefäßzugangs ist keine banale Tätigkeit, sie muss bewusst ausgeführt werden und sollte nicht durch Telefonanaruf, Visite, Arztfrage etc unterbrochen werden - hierfür muss es genügend ausgebildetes Personal geben! Ein weiterer Hauptproblempunkt ist das Monitoring dieser Patienten: Wenn eine arterielle Kanüle liegt, müssen Druckmessung und Alarme aktiviert sein! Die Effektivität von Sicherheitsfunktionen darf in keinem Fall ""ausgehebelt"" sein. Wenn es sonst zu viele ""Fehlalarme"" gibt und man dazu neigt, den Alarm daher auszuschalten (z.B. bei Problemen mit dem Druckbeutel, bei Freispülen des Zugangs, Lageabhängigkeit der Druckkurve), müssen die zugrundeliegenden Probleme wahrgenommen und beseitigt werden. Denn eine Alarminformation sollte natürlich immer ernstgenommen werden, d.h. ""Ein Alarm ist ein Alarm"" und nicht (wie oft im klinischen Alltag) fehlinterpretiert werden: ""... wahrscheinlich doch wieder so ein Fehlalarm!"" Ein Belassen einer Kanüle ""nur zum Blutabnehmen"", aber ohne Messung sollte nicht akzeptiert werden. Die Monitoralarme sollten in möglichst engen Grenzen eingestellt werden, auf jeden Fall aber - wegen eines möglichen Blutverlustes aus dem System - mit einer ""scharfen"" unteren Grenze. Eine ""Benutzung"" des arteriellen Zugang sollte nach gleichem Schema bewusst ablaufen: Monitoralarm für 3 min ausschalten (um einen lauten ""Arterie unterbrochen""-Alarm zu vermeiden), BGA bzw Labor abnehmen, im Anschluss System freispülen, 3-Wege-Hahn bewusst in die richtige Position bringen, Zugangsstopfen fest anschrauben, Alarmunterdrückung wieder deaktivieren (passiert sonst ja auch automatisch nach 3 min). Dieser Kreis sollte immer geschlossen werden, kann auch in ""Übungsszenarien"" aufgenommen werden (""Nimm mal Blut aus der arteriellen Kanüle ab und erkläre jeden deiner Schritte!""). Eine weiter Anregung wäre, bei jeder Übergabe die arteriellen und venösen Zugänge einzeln zu benennen (ist sowieso wichtiger Übergabebestandteil, Dokumentation!) und sie durch Nachziehen der Infusionsleitungen / Verschlussstopfen an den Luer-lock-Anschlüssen einzeln zu checken. Außerdem: Die ""Arterien-Arme"" sollten sichtbar, nicht zugedeckt gelagert werden. Gleiches gilt für ""Gebinde"" des zentralen Venenkatheters oder großlumige venöse Zugänge. Immer daran denken: Aus einem künstlich geschaffenen Gefäßzugang kann ein Patient verbluten! Zusammenfassung der Maßnahmenempfehlungen: 1. Dienstanweisung: jeder arterielle / zentralvenöser Zugang muss mit Druckmesssystem ausgestattet und auf dem Monitor angezeigt werden, die Alarme müssen immer aktiviert sein. 1a) Alarme müssen in sinnvollen Grenzen am Monitor gesetzt werden. Quellen für immer wiederkehrende, nervige ""Fehlalarme"" müssen beseitigt werden. 2. Die Extremität mit dem arteriellen / venösen Zugang sollte, wenn immer möglich, offen sichtbar und nicht abgedeckt sein. 3. Blutentnahmen sollten nach einem einprägsamen Schema erfolgen und vollständig und ungestört durchgeführt werden (bewusstes Verschließen der Dreiwegehähne und der Verschlusskappe, z.B. Wiederanschalten des unterdrückten Alarms als ""Schlussritual""). 4. Klare Prioritätensetzung: Blutentnahme- / BGA-Vorgänge dürfen nicht unterbrochen werden. 4. Inspektion und Kontrolle der Anschlüsse und Drei-Wege-Hähne aller Zugänge bei jeder Übergabe. 5. Entfernen der Gefäß-Zugänge, sobald nicht mehr für die Blutdruckmessung gebraucht. 6. Schulung und Sensibilisierung des Personals für die Tätigkeit und die potentiellen Risiken, genug Zeit dafür, ggf. Auswahl des Personals für diese Tätigkeiten, kleine Trainingseinheiten "on the job".
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