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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Bildgebungen Reanimation Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen respiratorische Insuffizienz Medikamentenbezeichnung Beatmung Nebenwirkungen Kreislaufinstabilit Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Periphervenös Blutung Isolation Abdomen, GI-Trakt Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Zentralvenös Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Fixierung von Material etc. Lagerung Allergien Polytrauma Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium ExtremitĂ€ten Atemdepression schwieriger Atemweg Aspiration Patientenfixierung Hyper- und Hypotonie Dislokationen/Diskonnektionen Blutzucker Intubation Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös Arteriell RĂŒckenmarknah EKG Sturz von OP-Tisch, Bett Tachykardie /-arrhythmie Pat.-Umlagerung Verletzung Wechselwirkungen Elektrolytstörung Pat.-Sturz Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Atemweg Blutgruppenbestimmung Gerinnungsfaktoren Krampfanfall Akutes Abdomen Urogenitaltrakt Sepsis Wundinfektion Mikrobiologie / Screenings Zentrales Nervensystem Bradykardie /-arrhythmie Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen TrachealkanĂŒlenwechsel Nervensystem Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Herzinfarkt Chemotherapie InkompatibilitĂ€ten akzidentelle Extubation Blutgananalyse Verbandswechsel Monitoring Blutentnahme Lagerungsschaden WandanschlĂŒsse (O2, ...) Bronchoskopie Stamm, Rumpf Hirndruck Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Anlage RegionalanĂ€sthesie Lagerung fĂŒr spezielle OP`s Pneumonie DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blasenkatheter Thoraxdraianagen Endoskopie AP-Symptomatik Arrhythmie NIV-Beatmung intraoss Verbrennung Bronchospasmus VerbĂ€nde Hemisymptomatik Bauchlagerung RSI BauchtĂŒcher Hypothermie LĂ€hmung Augenverletzung Verbrennung Leber arteriell i.v.-RegionalanĂ€sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus RĂŒckenmarknah / peripher Peripheres Nervensystem KompressionsstrĂŒmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Hyperthermie / MH Organsysteme Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Beatmungssysteme Rettungsmittel (Boden,Luft) Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen Patienten-WĂ€sche RR-Messung (Intervall, Art, ...) Beatmungsbeutel OP-Sieb Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen Absaugung VenenverweilkanĂŒlen Narkosebeatmungsger TrachealkanĂŒlen Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Organersatzverfahren Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Narkosegasverdampfer Telemetrie Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-GerĂ€te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material WĂ€rmedecken mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) Herzschrittmacher / AICD 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Personalverteilung Ăœbergabe Personalmangel VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Ăœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: AllgemeinanĂ€sthesie
FallnummerFalltitelStatuslesen
5041 Einleitung ohne Vapor
4938 Material fehlt komplett
4166 Bekanntes Problem ĂŒbersehen
4014 Falsch eingepackt
3973 Verwechselung Muskelrelaxans
3943 Katecholamin kann nicht laufen
3917 Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin
3900 Warmtouch without warming
3736 FrĂŒhchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3702 Ausfall Videolaryngoskop wÀhrend schwieriger Intubation
3459 Versehentliche Mehfachgabe
3386 Stolperfalle im OP
3239 Noradrenalin-Gabe
3200 Schwieriger Atemweg
3080 Falsches Labor kontrolliert bei zwei identischen Operationen hintereinander
3038 Noradrenalinperfusor schaltet sich aufgrund leerem Akku aus
3037 Medikamentenverwechslung bei Àhnlicher Ampulle
3033 Blutungskomplikation nach HeparinĂŒberdosierung
3009 Verwechslungsgefahr NaCl/ Prilocain
2955 Doppelbolus
2931 Carotis-Punktion
2927 Komplikation trotz sonographischer Kontrolle
2891 Absauglumen zu klein bei Polytrauma
2833 Fehlerhafte Venflons
2805 Zur Behandlung von Hypertonie nur Lösungsmittel aufgezogen
2804 Mehrere unterschiedliche Antihypertonika fĂŒhren zu Hypotonie
2778 Dekubitus nach langer OP
2737 Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung
2726 Opiat zum Einschleusen ohne Überwachung
2686 Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA
2685 Luft statt Sauerstoff aus Wandanschluss
2646 Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen
2599 Apnoe nach Remifentanil-Bolus
2576 Mehrfachnarkose
2565 Nachblutung nach ambulanter OP - keine Akten verfĂŒgbar
2561 Abgeknickte VerlÀngerung am 3-Wege Hahn
2539 Übersehene Allergie
2538 Ausfall der endexpiratorischen CO2 Messung wegen Fehlkalibration
2525 UngenĂŒgende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gewĂ€hrleistet
2519 Vergessenes Bauchtuch
2516 OP Feld nicht einsehbar
2482 Persistierendes Foramen ovale des Erwachsenen - Einsetzen eines Luftfilters bei AnÀsthesie
2399 Operation als mutmaßliche Folge von Heparininjektionen
2395 OpiatĂŒberdosierung
2378 Notarzt in der PrÀmedikationssprechstunde nur bedingt hilfreich
2374 Standards zum NarkosegesprÀch werden individuell ausgelegt
2373 Mangelnde DatenĂŒbertragung zwischen Narkoseprogramm und Kliniksoftware
2372 Umstellung des OP-Programmes
2324 Perioperative Antibiotikagabe vergessen
2322 Zu starke PrÀmedikation verschleiert paravasal gegebene Einleitungsmedikamente
2266 Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch
2245 Medikamentenverwechslung: Midazolam / Mivacurium
2148 Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin
2132 Wiedererwachen im Aufwachraum unter Midazolam
2130 Narkosegas
2118 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch ĂŒbersehene Antibiotikaprophylaxe
2094 falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im Saal
2061 Atemstillstand wÀhrend wach-bronchoskopischer Intubation
2035 Intraoperativ ohne DK - trotz Indikation
2020 Monitorfehler - falsch niedrige SĂ€ttigung
1999 HypoglykÀmie erst verzögert gemessen bei fehlendem BlutzuckermessgerÀt
1994 Medikamentenverwechslung aufgrund Nicht-Verwendung von Normetiketten
1931 Ausfall Perfusor-Akku
1930 Patient bewegt sich wÀhrend Operation
1917 RSI bei Ileus
1906 Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter grĂ¶ĂŸerer Operation
1890 Angeordnetes EKG nicht geschrieben
1879 Änderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes
1815 Aspiration mit ARDS
1773 Narkoseverfahren
1744 Durch Gleitgel unbrauchbarer Airtraq
1699 Eigenblutkonserven tiefgefroren
1690 Verwechslungsgefahr BetÀubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil
1673 Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters
1617 Fehlende Konsequenz aus Untersuchung
1574 Monitoring
1563 OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfÀhig
1546 Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas
1538 Temperatursonde lÀsst sich am OP-Ende nicht entfernen
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1519 Cannot ventilate bei torquiertem Einmal-Beatmungsschlauch
1511 Sturz eines Patienten beim Umlagern
1510 IrrtĂŒmliche Gabe eines allergenen Medikamentes
1508 Einseitige Beatmung bei Kopftieflage
1507 HypovolÀmie vor Narkoseeinleitung
1504 allergische Reaktion auf Toluidin-Blau
1498 Vermeintlicher Bronchospasmus wÀhrend Narkose
1496 Undichtigkeit des NarkosegerÀtes bei Ileuseinleitung
1493 DĂŒnne Magensonde vor Ileuseinleitung fördert Mageninhalt nicht ausreichend
1483 O2-Mangel im System der O2-Air-Zentralversorgung - fehlende routinemĂ€ĂŸige Abkoppelung des NarkosegerĂ€tes vom O2-System
1469 Narkose am Dialysetag
1460 Verschobene elektive Operation. HyponatriÀmie in Substitution
1455 Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiert
1449 Elektive Bauch-OP unter Metformin mit nachfolgender Lactatazidose
1445 Hypothermer Patient wird an Schleuse extubiert
1440 Weitere OP in septischem OP ohne Zwischenreinigung geplant
1439 Patient prĂ€mediziert ohne Überwachung im Flur
1438 Verkehrter Tubus in der Verpackung
1437 HME-Filter
1435 Awareness bei der Einleitung
1430 Schlecht aufgefĂŒllte Material- und InfusionsschrĂ€nke fĂŒhren zu Zeitverzögerungen beim Notfall
1429 Probleme bei Planungsmanagement im OP außerhalb der Regelarbeitszeit
1425 Hypoxierisiko nach PrÀmedikationsgabe
1424 Bei Arbeiten unter Zeitdruck platzt Glocke bei Cellsaverblut-Aufbereitung ab
1414 Allergie wird nach PrÀmedikation nicht weitergegeben
1413 Unerwartet schwieriger Atemweg
1407 Tubus unvollstÀndig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation
1404 Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer
1390 Patient nicht nĂŒchtern
1380 Management eines schwierigen Atemweges
1378 Notrufmeldung aus OP geht an alle OberÀrzte aber nicht an den Facharzt im Nachbarsaal
1376 Lagerungsschaden nach OP - frĂŒhzeitige Facharzt-Neuro-EMG-Untersuchung?
1374 Antibiose gegeben nach Hinweis "Patient hat Penicillinallergie"
1369 OP "heute" nicht mehr dringlich indiziert - Metformineinnahme - Bestellen in die Schleuse zur PrÀmedikation und zur Narkoseeinleitung
1368 AnĂ€sthesist bereitet Arbeitsplatz fĂŒr Einleitung vor - und vergisst Relaxans
1364 Verfahrensanweisungen fĂŒr Kopflagerung wurde nicht befolgt
1350 Zu schnelle Magnesium-Applikation
1333 Sicherheit bei Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum
1328 KreislaufinstabilitĂ€t nach intraoperativem EinfĂŒhren einer dicken Magensonde
1321 Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte
1319 Frischgasflow fÀllt wÀhrend der Einleitung aus
1316 Intraarterielle Applikation von Medikamenten
1311 KreislaufinstabilitÀt bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse
1310 SpinalanÀsthesie unter niedermolekularer Heparinisierung
1291 Reanimation intraoperativ
1285 Leck am Atemsystem durch Beatmungsfilter
1268 HerabstĂŒrzender Gegenstand
1261 OP-VerlÀngerung wegen Funktionsstörung vom C-Bogen
1239 Keine Bettgitter fĂŒr Transporte auf die Intensivstationen
1238 Perioperatives Beatmungsproblem
1237 Allergie auf PrÀmedikationsbogen nicht angegeben
1236 Verdacht einer Medikamentenverwechslung: Protamin - Heparin
1235 fehlende Kommunikationsschleife bei Medikamentenanordnungen im OP
1143 Kopf des Patienten fÀllt durch Manipulation aus der Kopfschale bei beach chair Lagerung
1141 Loch im Beatmungsschlauch
1136 Ringer-SpĂŒllösung mit Ampuwa verwechselt
1130 Neu eigefĂŒhrt: Farbcodierte Spritzenmedikamente
1118 Beinahe Medikamenten-Verwechslung von Natriumchlorid mit Calciumgluconat
1114 Patient erhÀlt Musekelrelaxans anstatt Schmerzmittel in der Einleitung vor OP
1109 Neue,gleichfarbige Kennzeichenaufkleber fĂŒr Sufentanil und Remifentanil
1100 Schwierige Kommunikation im Notfall
1080 "CanÂŽt ventilate" durch Torquierung des Beatmungsbeutels
1066 Mangelndes Aktenstudium fĂŒhrt zu fehlender Patienteninfo
1050 Undichte TIVA-Sets
1049 beinahe Sturz vom OP-Tisch
1044 Beinaheverwechslung Suxamethoniumchlorid und Mepivacain
1021 Unzureichende OP-Vorbereitung
1013 i.v. Applikation in laufende Medikation via Perfusor
998 TIVA
990 Sevofluran Ausfall
987 Unerkannte Allergie fĂŒhrt zu KreislaufinstabilitĂ€t
984 Fremd- statt Eigenblut
983 Einleitung ĂŒber arteriell liegenden Venflon
977 RĂŒckfluss von Wasser aus dem Beatmungssystem in die Lunge des Patienten
967 Beinahe-Medikamentenverwechslung Rocuronium - Heparin
950 Technischer Defekt an optischen Laryngoskop
891 Ünnötige ITN
860 Überdosierung von AnĂ€sthetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den AnĂ€sthesisten
859 Bei Narkoseeinleitung unbemerkte Narkosegasverabreichung
856 Vermeintliche intraoperative KreislaufinstabilitÀt durch Auflagerung auf Blutdruckmessung
854 Kammerflimmern nach i.v.-Gabe von Toluidinblau
852 Bauchaortenaneurysma (BAA) als V.a. Appendizitis aufgelegt
849 Unbeabsichtitge BetÀtigung der OP-Tischverstellung
811 ZahnschÀdigung bei schlechtem Zahnstatus
810 Kompartmentsyndrom bei langer OP Dauer
808 DK-Anlage als Vorbereitung fĂŒr eine OP gescheitert
807 Fehlende Dosisangabe auf PrÀmedikationsbogen
794 Beatmungsschlauchverbindung
793 Kapnometrie-Kalibrierung
791 mangelhaftes Intubations-Hilfsmaterial
790 Verletzungsgefahr durch Glasinfusionsflaschen
788 Verdrehter Beatmungsbeutel erschwert manuelle Beatmung
787 Verwechslung Adrenalin-VerdĂŒnnung
778 Fehlbedienung Spritzenpumpe im TCI Modus
750 Versorgungsampel im OP
746 Medikamentendosierung AnÀsthesie
731 Falsches Equipment angereicht
728 Versehentliche Monitor-Abschaltung wÀhrend Narkose/OP
720 Medikamentenverwechslung Alupent - Arterenol
699 Hypoxie bei unmöglicher Intubation wÀhrend Narkoseeinleitung
696 Überdosierung Heparin durch Medikamentendosierungsfehler
695 Kabelverwechslung bei PDA- und Cava-Katheter
666 Inkonstante Förderrate von Katecholaminen bei nicht korrekt entlĂŒfteter Perfusorspritze
661 Erhöhtes inspiratorisches CO2 bei nur teilweise verfÀrbtem Atemkalk
660 Verwechslung von Infusionsbeutel HyperHaes und NaCL
659 APL Ventil
652 Falsche Werte fĂŒr invasive Blutdruckmessung bei heruntergefallenem Druckdom
629 Medikamentenverwechslung
619 Akzidentielle Extubation bei Umlagerung aus Bauchlage
606 Mangelnde Kommunikation im Zusammenhang mit PDK-Anlage bei noch fehlenden Befunden
605 Analgesie bei NarkosefĂŒhrung
558 Remifentanilperfusor zur Narkoseeinleitung nicht angeschlossen
526 Informationsdefizit durch unzureichende / lĂŒckenhafte OP-Plan-Ausdrucke
525 Medikamentenverwechslung (Atracurium statt Akrinor, beides verdĂŒnnt auf 10ml)
520 Narkose ohne OP wegen unlesbarer Befund-CD
472 allgemeiner Zeitdruck im OP
463 Lachgas am NarkosegerÀt voreingestellt
448 Bronchospasmus eines somnolenten Patienten im Aufwachraum
386 gehÀuft Anastomoseninsuffizienzen bei Verwendung eines neuen KlammernahtgerÀtes
314 Fehlender Handbeatmungsbeutel bei Narkoseeinleitung
234 Rapider Blutdruckabfall bei Opioidgabe im Volumenmangel
24 Beatmungsproblem mit Beatmungsbeutel
17 Leckage am Beatmungsfilter durch Kapnometrieöffnung
10 Ventilfehler an Transportrespirator
9 Unbemerkter Blutdruckabfall durch fehlendes durchgehendes Monitoring

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.