Ereignisbericht lesen

    



 Medikamente zu hoch DosiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNeugeborenes
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kind hatte direkt postpartal Krampfanfälle, die im Kreissaal mit Phenobarbital behandelt wurden. Zügig wurde das Kind auf die Intensivstation verlegt, wo bei weiterem Krampf nochmals Phenobarbital sowie Vitamin B verabreicht wurde. Phenobarbital wurde in mg vom betroffenen Arzt mündlich angeordnet. Dieses Medikament wurde nach Standard i.v. verabreicht. Das Vitamin B hingegen wurde mit den Worten ‚...und x Ampullen Vit. B, also xy mg‘ mündlich angeordnet. Die betroffene Pflegekraft zog die benannten Ampullen für die i.v.-Gabe auf und gab sie dem Arzt, der das Medikament dann verabreichte. Das Kind reagierte auf beide Medikamente und hörte auf zu krampfen. Folgendes Problem: Auf der Packung Vitamin B steht geschrieben: Injektionslösung, Wirkstoff: Pyridoxhydrochlorid 25mg Das bedeutet 25mg = 1ml in 1 Ampulle sind jedoch 2ml Der Arzt las das groß geschriebene ‚25mg‘ und ordnete daraufhin mündlich x Ampullen an, ohne zu wissen, dass eine Ampulle 2ml enthält. Die Pflegekraft hat im Notfall die Anordnung befolgt, ohne selbst noch einmal nach zururechnen. Somit erhielt das Neugeborene die doppelte Dosis.Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Beschriftung von Spritzen etc.
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Das Neugeborene hat nicht negativ auf die Überdosierung reagiert. Im Nachhinein, als die Notfallsituation vorbei war, hat die Pflegekraft nochmals reflektiert und hat bemerkt, dass zu viel Injektionsflüssigkeit verabreicht wurde. Sie ist dann zu dem Arzt und der Fehler wurde besprochen
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Ungünstig war, dass der Arzt nicht nochmals nachgefragt hat wieviel ml und somit mg in einer Ampulle sind. Ebenfalls hätte die Pflegekraft nochmals nachrechnen müssen ob die Ampullenanzahl mit der mg-Anzahl übereinstimmt.
Eigener Ratschlag Mündliche Anordnungen dürfen nur in mg erfolgen. Die Pflegekraft muss diese nochmals Nachprüfungen und die richtige ml Zahl errechnen. Wenn möglich, von einer dritten Person überprüfen lassen.