Ereignisbericht lesen

    



 Humanalbumingabe zu schnell infundiertRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient hat kein Problem geboten
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Geplant lt.√§rztliche Anordnung Gabe von Humanalbumin 20%(Flexbumin 200g/L ). 100ml ad Port-a-Katheter √ľber 2 Stunde. 50 ml/h Beschriftung am Beutel HA 20 % wurde in Vorbereitungsnische kontrolliert und zum Patienten gebracht und in Infusionspumpe eingestellt mit einer Laufmenge von 100ml/h.Schlagwörter
Pädiatrie
Intensivstation
√úber- Unterdosierung
unbeabsichtigte Medikamentengabe
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Mutter ist aufgefallen, dass Infusionsmenge nach einer Stunde schon fast leer ist und hat Pflegeperson gerufen. Pflegeperson kontrolliert und die Infusion wird sofort gestoppt. Vorfall wird Arzt gemeldet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Am Etikett steht groß geschrieben Flexbumin 200g/l und oben rechts in kleiner Aufschrift die Menge 100ml. Große Aufschrift 200g/l irritiert und daher wurde an Infusionsmenge 200ml gedacht und HA in 1h infundiert.
Eigener Ratschlag Firma könnte Aufschrift ändern!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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