| Ereignisbericht lesen |
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 Sättigungsabfall, weil Ton am Monitor nicht eingeschaltet | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient mit fortgeschrittener neurologischer Grunderkrankung | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Der Patient kommt wach mit Monitoring von der Intensivstation zur neurochirurgischen Operation in den Unfall-OP. Die Vorbereitungen zur bronchoskopischen Wachintubation werden getroffen, der Patient erhält Midazolam und niedrigdosiertes Remifentanyl über Perfusor. Der Monitor alarmiert wegen eines Bewegungsartefaktes der EKG-Elektrode. Der Alarm wird weggedrückt, mit der Taste: ""Alarm aus für 5 Minuten"". Ich beginne mit der Bronchoskopie, wo sich schlechte Sichtverhältnisse zeigen und zusätzlich das Bronchoskop beschlägt. Beim nächsten Blick auf den Patienten hat dieser bereits livide Lippen, am Monitor eine Sättigung von 76 %. Einsetzen einer sofortigen manuellen Beatmung mit der Maske." | Schlagwörter | ||
| Neuroanästhesie Einleitung schwieriger Atemweg Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Übergabe Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
sofortige manuelle Maskenbeatmung mit FiO2 von 100 % | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Pulstonlautstärke am mitgebrachten Monitor war ausgeschaltet und wurde auch von uns vergessen einzuschalten, so dass ich während der Bronchoskopie keine akustische Kontrolle über den Sättigungszustand des Patienten hatte. Alarmton wurde für 5 Minuten ausgeschaltet. Niemand beachtet visuell den Monitor bzw. den Patienten während meines bronchoskopischen Intubationsversuches. | |||
| Eigener Ratschlag | "Kontrolle des mitgebrachten Monitorings von der Intensivstation auf eingeschaltete Töne, Alarmgrenzen etc. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Vor einer Einleitung eines Patienten sollte ein genauer Gerätecheck erfolgen. Dadurch können unliebsame technische Zwischenfälle während der Einleitung minimiert werden. | |
Sicherheitskultur - (Organisation) |
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verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Bei einer Intubation sollte einer im Team benannt werden, welcher für den Monitor zuständig ist, d.h. er kontrolliert regelmässig die Vitalparameter und teilt sie laut den anderen mit. | |
Displays, Monitoring - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material) |
Hier wurden mehrere Schutzschilde ausgeschaltet: der Puston war ausgeschaltet, und gleichzeitig wurde der Alarmton für 5 Minuten stummgeschaltet. | |
Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren) |
Vor einer Intervention sollten alle im Team wissen, was hier peplant ist, und wer für welchen Teil zuständig ist. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Displays, Monitoring · Displays, Monitoring · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · | ||
