Ereignisbericht lesen

    



 Sonographieger√§t im SchockraumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandReanimationspflichtiger Patient
Wichtige BegleitumständeNot√§rztlich eingelieferter intubierter Patient; ausserhalb Regelarbeitszeit
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient wird gleich nach Einlieferung in der Notaufnahme reanimationspflichtig und daraufhin mit leitliniengerechter Reanimation im Schockraum versorgt. Anwesend sind das klinikinterne Reanimationsteam und Pflegekr√§fte der Notaufnahme. Im Rahmen der not√§rztlichen √úbergabe und der durchgef√ľhrten Diagnostik wurde an behebbaren Ursachen ein A-Problem, ein B-Problem und ein C-Problem festgestellt. Aufgrund der komplexen Situation, mit mehreren sofort durchzuf√ľhrenden invasiven Ma√ünahmen, wurde umgehend ein zweiter An√§sthesist sowie bei sonographisch freier Fl√ľssigkeit im Abdomen ein chirurgischer Kollege hinzugezogen. Notfallkonserven und GFP wurden durch das Pflegepersonal der Notaufnahme organisiert. Eine Ma√ünahme war unter anderem die Anlage eines Sheldonkatheters und eines arteriellen Gef√§√üzugangs. Dies sollte, bei zentralisiertem Patienten,sonographisch gest√ľtzt erfolgen. Das Sonoger√§t war bei mangelhaftem Akku jedoch nur im Netzbetrieb zu betreiben. Bei nun mehreren gleichzeitig ablaufenden invasiven Ma√ünahmen am Patienten, unter laufender Reanimation musste das Sonoger√§t so positioniert werden, dass das Stromkabel straff gespannt durch den Schockraum verlegt werden musste, was f√ľr alle Beteiligten eine erhebliche Unfallgefahr darstellte und die Ma√ünahmen stark behinderte. Schlagwörter
Anästhesie
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Schockraum/Notaufnahme
Arteriell
Zentralvenös
Personalverletzung, -Gefährdung
Bildgebungen
Kreislaufinstabilit
Reanimation
Notfallgeräte (Defi, ...)
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch die geschilderten Umst√§nde kam es zur erheblichen Verz√∂gerung bei der Etablierung der Gef√§√üzug√§nge. Eine √Ąnderung der Patientenposition n√§her zu einer Steckdose w√§re auch sehr aufwendig gewesen, da der Patient am station√§ren An√§sthesie-Beatmungsger√§t angeschlossen war.
Eigener Ratschlag Z√ľgige Anschaffung eines neuen Akkus im Sonoger√§t des Schockraums. Sonoger√§te f√ľr die notfallm√§√üige Anwendung, welche nicht ausschlie√ülich station√§r benutzt werden, m√ľssen autark, also ohne Netzverbindung eine ausreichende Akkulaufzeit aufweisen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Sehr positiv in diesem Fall ist die leitliniengerechte Versorgung eines Patienten, der kurz nach der Aufnahme in eine reanimationspflichtige Situation kommt und mit maximalen Ressourcen und mehreren Teams versorgt wird.
Leider ist der Akku des Sonographie Ger√§tes leer, so das das Ger√§t an das Stromnetz muss. Das Team greift zu Plan "B", damit das Ger√§t eingesetzt werden kann. Das in diesem Fall zu kurze Netzkabel birgt ein gewisses Unfallrisiko f√ľr alle Beteiligten.
Wenn diese Gefahr allen Anwesenden kommuniziert wird, kann eine gewisse Sensibilisierung f√ľr diese Situation erreicht werden.
Eine M√∂glichkeit w√§re es, einen Schockraum Check einzuf√ľhren, bei dem die Funktionst√ľchtigkeit der Ger√§te Eingangs √ľberpr√ľft wird. Eventuell k√∂nnte f√ľr das Sonographie Ger√§t ein fester Platz geschaffen werden.
Das Anschaffen eines neuen Akkus w√ľrde dann zielf√ľhrend sein, wenn bei defektem Akku ein Ersatz Akku f√ľr den Notfall im Backup vorgehalten werden kann.
Eine andere Option k√∂nnte sein, die Mitarbeiter dahingehend zu sensibilisieren, dass die Ger√§te, wenn immer m√∂glich, am Netz geparkt werden. √úber Checklisten und Regelungen, die gegengezeichnet werden m√ľssen, k√∂nnten klare Verbindlichkeiten geschaffen werden.
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