Ereignisbericht lesen

    



 Sonographiegerät im SchockraumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandReanimationspflichtiger Patient
Wichtige BegleitumständeNotärztlich eingelieferter intubierter Patient; ausserhalb Regelarbeitszeit
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient wird gleich nach Einlieferung in der Notaufnahme reanimationspflichtig und daraufhin mit leitliniengerechter Reanimation im Schockraum versorgt. Anwesend sind das klinikinterne Reanimationsteam und Pflegekräfte der Notaufnahme. Im Rahmen der notärztlichen Ãœbergabe und der durchgeführten Diagnostik wurde an behebbaren Ursachen ein A-Problem, ein B-Problem und ein C-Problem festgestellt. Aufgrund der komplexen Situation, mit mehreren sofort durchzuführenden invasiven Maßnahmen, wurde umgehend ein zweiter Anästhesist sowie bei sonographisch freier Flüssigkeit im Abdomen ein chirurgischer Kollege hinzugezogen. Notfallkonserven und GFP wurden durch das Pflegepersonal der Notaufnahme organisiert. Eine Maßnahme war unter anderem die Anlage eines Sheldonkatheters und eines arteriellen Gefäßzugangs. Dies sollte, bei zentralisiertem Patienten,sonographisch gestützt erfolgen. Das Sonogerät war bei mangelhaftem Akku jedoch nur im Netzbetrieb zu betreiben. Bei nun mehreren gleichzeitig ablaufenden invasiven Maßnahmen am Patienten, unter laufender Reanimation musste das Sonogerät so positioniert werden, dass das Stromkabel straff gespannt durch den Schockraum verlegt werden musste, was für alle Beteiligten eine erhebliche Unfallgefahr darstellte und die Maßnahmen stark behinderte. Schlagwörter
Anästhesie
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Schockraum/Notaufnahme
Arteriell
Zentralvenös
Personalverletzung, -Gefährdung
Bildgebungen
Kreislaufinstabilit
Reanimation
Notfallgeräte (Defi, ...)
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Durch die geschilderten Umstände kam es zur erheblichen Verzögerung bei der Etablierung der Gefäßzugänge. Eine Änderung der Patientenposition näher zu einer Steckdose wäre auch sehr aufwendig gewesen, da der Patient am stationären Anästhesie-Beatmungsgerät angeschlossen war.
Eigener Ratschlag Zügige Anschaffung eines neuen Akkus im Sonogerät des Schockraums. Sonogeräte für die notfallmäßige Anwendung, welche nicht ausschließlich stationär benutzt werden, müssen autark, also ohne Netzverbindung eine ausreichende Akkulaufzeit aufweisen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Sehr positiv in diesem Fall ist die leitliniengerechte Versorgung eines Patienten, der kurz nach der Aufnahme in eine reanimationspflichtige Situation kommt und mit maximalen Ressourcen und mehreren Teams versorgt wird.
Leider ist der Akku des Sonographie Gerätes leer, so das das Gerät an das Stromnetz muss. Das Team greift zu Plan "B", damit das Gerät eingesetzt werden kann. Das in diesem Fall zu kurze Netzkabel birgt ein gewisses Unfallrisiko für alle Beteiligten.
Wenn diese Gefahr allen Anwesenden kommuniziert wird, kann eine gewisse Sensibilisierung für diese Situation erreicht werden.
Eine Möglichkeit wäre es, einen Schockraum Check einzuführen, bei dem die Funktionstüchtigkeit der Geräte Eingangs überprüft wird. Eventuell könnte für das Sonographie Gerät ein fester Platz geschaffen werden.
Das Anschaffen eines neuen Akkus würde dann zielführend sein, wenn bei defektem Akku ein Ersatz Akku für den Notfall im Backup vorgehalten werden kann.
Eine andere Option könnte sein, die Mitarbeiter dahingehend zu sensibilisieren, dass die Geräte, wenn immer möglich, am Netz geparkt werden. Über Checklisten und Regelungen, die gegengezeichnet werden müssen, könnten klare Verbindlichkeiten geschaffen werden.
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