Ereignisbericht lesen

    



 Noradenalinperfusor mit falscher VerdünnungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient postoperativ nach Operation an der Wirbelsäule, hoher Schmerzmittelbedarf.
Wichtige BegleitumständeSchwankender Blutdruck, benötigt einen Noradrenalinperfusor über ZVK.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt kontinuierliche Rate aus Noradrenalinperfusor. Nach Schichtwechsel und Ãœbergabe ist der Noradrenalinperfusor leer - diesen neu gerichtet. Dabei im Dokumentationssystem nach Dosierung und Verdünnung des Perfusors geschaut. Im Dokumentationssystem waren im Feld für Noradrenalin mehrere Verdünnungen angegeben und dabei wurde die falsche Verdünnung erwischt. Patient sollte Verdünnung Noradrenalin 5mg/5ml + 45ml Glucose 5% erhalten. Gerichtet wurde aber die daneben stehende Dosierung. Somit hat der Patient eine doppelte Menge erhalten. Zwar wurde die Laufgeschwindigkeit des Perfusors an die Blutdruckwerte des Patienten angeglichen und der Patient hatte dadurch zum Glück keine dauerhaften Blutdruckverschiebungen, jedoch sind die nebeneinander stehenden Dosierungen sehr missverständlich und beim Umhängen des Perfusors traten kurzfristige Schwankungen auf.Schlagwörter
Pädiatrie
Intensivstation
Ãœber- Unterdosierung
Kreislaufinstabilit
Computer
Ãœbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Im Dokumentationssystem sollte im Feld für die Medikamentenverdünnungen nur die betreffende Verdünnung für den Patienten in der momentanen Situation angegeben sein und nicht auch noch die potentiell möglichen anderen Verdünnungen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
6-R-Regel zur Kontrolle der richtigen Verabreichung von Arzneimitteln

Richtige Person
Richtiges Arzneimittel
Richtige Dosierung (oder Konzentration)
Richtige Applikation (auch Applikationsart)
Richtige Zeit (richtiger Zeitpunkt)
Richtige Dokumentation
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen		 Die 6-R-Regel sollte in diesem Fall noch um einen Punkt erweitert werden. Zu empfehlen ist hier noch die genaue Kontrolle der Beschriftung der leeren mit der vollen Perfusorspritze.
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · Displays, Monitoring · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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