Ereignisbericht lesen

    



 Ãœberwachungs-Transporttum mit Beatmungseinheit ist aufgrund Zusatzbeladung und ungünstiger Gewichtsbeladung kippgefährdetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeDie geplante Gewichtsverteilung wurde aufgrund der grundsätzlichen Problematik möglichst günstig optimiert. In der Praxis wird diese geplante Verteilung jedoch aufgrund des einfacheren Handlings nicht immer eingehalten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Während eines Patiententransportes kippt der Turm bei der EInfahrt in den Aufzug beinahe um und kann nur mit Mühe gerade noch aufgefangen weden. In der Konsequenz hätte auch ein Patientenschaden entstehen können, indem z.B. Zug auf den Tubus oder das art. Verbindungskabel hätte ausgeübt werden können.Schlagwörter
Intensivmedizin
innerklinischer Transport
Patientenverletzung / Gefährdung
Transportbeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Eine Ersatzbeschaffung ist aufgrund der grundsätzlich überhöhten Belastung notwendig
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)		 Im Rahmen der Patientensicherheit ist es sinnvoll, bei einem Intensivtransport für alle möglichen Zwischenfälle das entsprechende Equipment vor Ort, also auf der Transprteinheit dabei zu haben. Dabei sollte jedoch auf eine gute Verteilung der verschiedenen Arbeitstools geachtet werden, um die Stabilität der Transporteinheit nicht zu gefährden.

CRM Konzept
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik)		 Eine Möglichkeit zur Entlastung der Einheit ist ein Rucksack, der von einem Teammitglied auf dem Rücken getragen wird.

beitragender Faktor
Intaktheit der Ausrüstung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Hier ist ein Transportbeatmungsgerät bei der Fahrt beinahe gekippt. Ein Grund dafür könnte sein, dass die Einheit mit zuviel schwerem Equipment beladen wurde.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.