Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustandstabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intoxikationspatient hat statt ACC (angeordnet) ASS (aufgezogen und angehängt) verabreicht bekommen. Verwechslung ist erst auf Nachfrage der Pflegekraft an den Dienstarzt zum Wirkmechanismus von ASS aufgefallen. Den Pflegekräften waren Patienten in verschiedenen Zimmern zugeteilt. Bei Anordnung von ACC war die betreuende Pflegekraft im anderen Patientenzimmer, die mündliche Anordnung ging an eine zweite Pflegekraft. Diese hatte keine Zeit und bat eine Dritte. Diese hatte die mündliche Anordnung nicht gehört, in der Kurve nachgeschaut und fälschlicherweise ACC für ASS gehalten, ASS aufgezogen und angehängt. Die Ampullenanzahl kam ihr komisch vor, sie fragte nach der Dosierung. Antwort des Arztes "die Dosis sei so hoch indiziert", sprach aber von dem anderen Medikament. Der Karton ASS war sowohl für den Arzt als auch allen Pflegekräften sichtbar, aber erst beim Aufziehen der zweiten Dosierung fiel der Fehler auf. Die Infusion wurde gestoppt, der zuständige Oberarzt informiert, Nebenwirkungen und Komplikationen nachgeschlagen, der Patient informiert und die Blutwerte kontrolliert. Schlagwörter
Interdisziplinär
Intensivstation
Über- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Informationsfluss
Übergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

offene Kommunikation
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Medikamentennamen ausführlich + Abkürzung schreiben, als verantwortliche Pflegekraft fremd gerichtete Infusionen kontrollieren, als Arzt genauer auf die Frage der Pflegekräfte achten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
Auf einer Station ist es nicht möglich, dass alle die Namen und wichtige Diagnosen der Patienten kennen. Aus diesem Grund wäre es vielleicht hilfreich, zu Schichtbeginn einmal kurz alle Patienten vorzustellen mit ihren wichtigsten Diagnosen. So hätten alle einmal die Namen und Diagnosen gehört. Evtl. Medikamentenfehlgaben könnten so verringert werden.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Vor der Gabe eines Medikamentes empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel. Diese Maßnahme erhöht die Patientensicherheit.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Die Pflegekraft, welches das Medikament richtet, fragt beim Arzt noch einmal nach der Richtigkeit der Dosis nach. Allerdings war die Frage auf das aufgezogene ASS bezogen und nicht auf das angeordnete ACC. Der Arzt ging davon aus, das die Frage auf das angeordnete ACC bezogen ist.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)
In der Kurve war das richtige Medikament mit der korrekten Dosis angeordnet. Beim Lesen der Anordnung wurde der Medikamentenname falsch gelesen. Vor der Verabreichung eines Medikamentes empfehlen wir die Durchführung der 6-R-Regel. Diese Maßnahme nimmt nur wenig Zeit in Anspruch und hilft effektiv Medikamentenfehlgaben zu verringern

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Die Verpackungen des falschen Medikamentes lagen auf der Arbeitsplatte. Keinem der Mitarbeiter fiel die Verwechslung in diesem Moment auf. Eine der Ursachen hierfür kann sein, dass jeder Mitarbeier in seinen Aufgaben so gefangen ist, dass er andere Dinge nicht wahr nimmt.

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)
Die zuständige Pflegekraft war während der Anordnung des Medikamentes bei einem anderen Patienten beschäftigt. Aus diesem Grund hat sie die Aufgabe delegiert. Die Anordnung wurde auf Grund des Arbeitsaufkommens nochmals an eine weitere Pflegekraft delegiert.
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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