| Ereignisbericht lesen |
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 Unbemerkter Blutdruckabfall durch fehlendes durchgehendes Monitoring | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Ãœberraschend für den erwarteten Eingriff wird ein Patient intubiert. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach komplikationloser ITN und der anschließenden Bildgebung wird der Patient ohne Monitoring in den nahen OP gefahren. Bei zuvor unauffälligem Blutdruck ergibt der erste Blutdruckwert syst. ca 60 mmHg. Ein transportables Monitoring gibt es in diesem OP-Bereich nicht. Der kurze Transport wird regelhaft ohne Monitoring durchgeführt. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Einleitung Reinigung von Betten etc. Monitoring |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Sofortiges Messen des Blutdrucks bei Ankunft im OP | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Kein routinemäßig für Transporte verfügbares Monitoring. Muß jedesmal bei Bedarf mit deutlichem zeitlichen Mehraufwand herbei geholt werden. | |||
| Eigener Ratschlag | Immer rechtzeitig Monitoring holen lassen. Auch gegen Widerstände der Pflege. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · organisationale Strukturen · Arbeitsplatzgestaltung · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |