Ereignisbericht lesen

    



 PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWRRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAktuell wieder sehr gut
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde aus dem Aufwachraum zurückgebracht mit einer PCA-Schmerzpumpe mit Dipidolor, welche fälschlicherweis im Modus C statt A eingestellt war. Durch Angehörige und Pflege fiel auf ,dass der Patient noch lange nach OP verlangsamt und müde erschein. Daraufhin Verständigung von Dienstarzt und Anästhesie, welche den kontinuierlichen Modus nach >5h nach dem AWR auf den Bedarf-Modus der PCA - Pumpe umgestellt haben Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Über- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Geräteeinweisung
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Dass Angehörige sich kontinuierlich bei der Pflege gemeldet haben und die Pflege den Dienstarzt verständigt hat. Dieser hat zusätzlich dann zügig die Anästhesie informiert, welche den Fehler sofort bemerkt hat.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.