Ereignisbericht lesen |
Kanülendefekt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Alkoholisierter Patient mit fraglichem Schädelhirntrauma und Unterkühlung, komatös, keine Schutzreflexe | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Applikation der Medikamente zur Intubation über liegenden grosslumigen peripheren Zugang mit 10ml Spritze langsam i.v. => problemlos. Im Anschluss Gabe von Relaxans mit 5ml Spritze ohne besonders starken Stempeldruck: nach etwa der Hälfte plötzlicher Widerstandsverlust und leises undefinierbares Geräusch. Restliche Dosis wird trotzdem appliziert. Nach Absetzen der Spritze vom Zuspritzport läuft sofort Blut und Infusionsflüssigkeit zurück => Infusion abgedreht, Port wieder zugestöpselt. Nach problemloser Intubation, Anlage einer weiteren Kanüle, Entfernung der Ersten und Untersuchung derselben: Plättchenventil defekt, Kanüle in allen 3 Richtungen frei durchgängig. Unklar, ob Plättchen noch in der Kanüle oder in den Patienten gespült. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Einleitung Periphervenös Venenverweilkanülen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle Reaktion der Beteiligten, wohl kein Schaden für den Patient | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Extrem ungünstiger Zeitpunkt für das Auftreten des Problems mit sehr hohem Gefährdungspotential | |||
Eigener Ratschlag | Firma ist informiert, Kanüle dort eingeschickt zur weiteren Untersuchung | |||