Ereignisbericht lesen

    



 KanülendefektRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAlkoholisierter Patient mit fraglichem Schädelhirntrauma und Unterkühlung, komatös, keine Schutzreflexe
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Applikation der Medikamente zur Intubation über liegenden grosslumigen peripheren Zugang mit 10ml Spritze langsam i.v. => problemlos. Im Anschluss Gabe von Relaxans mit 5ml Spritze ohne besonders starken Stempeldruck: nach etwa der Hälfte plötzlicher Widerstandsverlust und leises undefinierbares Geräusch. Restliche Dosis wird trotzdem appliziert. Nach Absetzen der Spritze vom Zuspritzport läuft sofort Blut und Infusionsflüssigkeit zurück => Infusion abgedreht, Port wieder zugestöpselt. Nach problemloser Intubation, Anlage einer weiteren Kanüle, Entfernung der Ersten und Untersuchung derselben: Plättchenventil defekt, Kanüle in allen 3 Richtungen frei durchgängig. Unklar, ob Plättchen noch in der Kanüle oder in den Patienten gespült.Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Periphervenös
Venenverweilkanülen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelle Reaktion der Beteiligten, wohl kein Schaden für den Patient
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Extrem ungünstiger Zeitpunkt für das Auftreten des Problems mit sehr hohem Gefährdungspotential
Eigener Ratschlag Firma ist informiert, Kanüle dort eingeschickt zur weiteren Untersuchung