5820 |
Strangulationsrisiko im Patientenbad |
 |
 |
5774 |
Laborwerte dauern zu lange |
 |
 |
5737 |
Verzögerte Diagnostik |
 |
 |
5648 |
PVK-Verklebung Kreißsaal |
 |
 |
5644 |
Mehr-fache Heparindosierung |
 |
 |
5634 |
Notfalldepot Blutkonserven |
 |
 |
5632 |
Ausfall Schließanlage Säuglingsstation |
 |
 |
5606 |
Falsche Aussage zum Patientenzustand an Angehörige |
 |
 |
5587 |
Septischer Schock |
 |
 |
5568 |
Fehlerhafte EKG-Zuordnung im Dokumentationssystem |
 |
 |
5551 |
Falsche Injektomatspritze |
 |
 |
5481 |
Verzögerte Intervention beim Patienten mit akutem Coronarsyndrom |
 |
 |
5476 |
Probleme beim Verlegen eines akut maximal vitalgefährdeten Patienten |
 |
 |
5471 |
Einlieferung Covid-positiv mit Krampfanfall im KTW |
 |
 |
5468 |
Komplikation bei fehlendem Überwachungsbett |
 |
 |
5466 |
Verlegung eines Patienten zur weiteren Versorgung in eine andere Klinik |
 |
 |
5465 |
Nichtbeachtung von Medikamentennebenwirkungen |
 |
 |
5403 |
Labor bei einer akuten Sepsis wurde nicht weggeschickt |
 |
 |
5384 |
Opioidintoxikation |
 |
 |
5382 |
Obstruktion des Atemwegs unter dem OP Tuch bei cervikaler Verplattung |
 |
 |
5347 |
Beatmungsgerät stellt sich im laufenden Betrieb aus |
 |
 |
5341 |
Schrittmachersondenzug im Delir |
 |
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5319 |
Alarme deaktiviert |
 |
 |
5317 |
Druckstelle durch Tubus |
 |
 |
5312 |
Bronchoskopie bei pulmonaler Verschlechterung |
 |
 |
5310 |
Schlecht eingestellter Blutzucker |
 |
 |
5309 |
Deliranter Patient schneidet sich Leitung seiner externen Ventrikeldrainage durch |
 |
 |
5308 |
Falsche Informationsweitergabe zwischen Schockraum und Anästhesiepflege |
 |
 |
5307 |
Gemörserte Tablette i.v. Gabe |
 |
 |
5306 |
Wechsel Noradrenalin-Perfusor |
 |
 |
5282 |
Medikamentenverwechslung: Insulin statt Heparin |
 |
 |
5281 |
Rea Ruf im Schwimmbad |
 |
 |
5267 |
Midazolam nasal |
 |
 |
5219 |
Verwechslung von Muttermilch |
 |
 |
5212 |
Überdosierung eines Medikamentes |
 |
 |
5182 |
Führungsstab abgebrochen |
 |
 |
5171 |
Akut psychiatrischer Patient hätte Sitzwache benötigt |
 |
 |
5071 |
Veränderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme |
 |
 |
5041 |
Einleitung ohne Vapor |
 |
 |
5023 |
Bettenmanagement |
 |
 |
4997 |
Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung |
 |
 |
4977 |
Technischer Defekt eines Medizingerätes |
 |
 |
4938 |
Material fehlt komplett |
 |
 |
4933 |
Fehlerhafte Medikamentenanordnung |
 |
 |
4924 |
Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station |
 |
 |
4894 |
Nächtliche Zugangssicherung |
 |
 |
4813 |
Medikament falsch einsortiert |
 |
 |
4808 |
Prämedikation bei Notfall |
 |
 |
4640 |
Paravasat |
 |
 |
4479 |
Potenziell gefährliche Fehlentscheidung |
 |
 |
4463 |
Medikamentenverwechslung |
 |
 |
4462 |
Falsche Insulingabe |
 |
 |
4435 |
BTM-Pflichtige Tablette im Garten |
 |
 |
4422 |
Gebrauchte Materialien im Notfallequipment |
 |
 |
4420 |
Perfusorspritze falsch beschriftet |
 |
 |
4419 |
PTT falsch eingestellt |
 |
 |
4414 |
Medikamente zu hoch Dosiert |
 |
 |
4413 |
Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen |
 |
 |
4412 |
Aspiration durch undichten Cuff |
 |
 |
4409 |
Mit dem Optiflow zur Diagnostik |
 |
 |
4408 |
Falsche Medikamentendosis verabreicht |
 |
 |
4332 |
Sonographiegerät im Schockraum |
 |
 |
4322 |
Patientenbetreuung |
 |
 |
4281 |
Antibiose überdosiert |
 |
 |
4185 |
Eile schadet Qualität |
 |
 |
4166 |
Bekanntes Problem übersehen |
 |
 |
4125 |
Regionalanästhesie ohne Labor |
 |
 |
4091 |
Verlorener Tupfer |
 |
 |
4088 |
Innerklinischer Transport |
 |
 |
4080 |
Medikationsfehler |
 |
 |
4070 |
Ressourcenverschwendung |
 |
 |
4067 |
Aufnahme |
 |
 |
4065 |
Clonidin-Überdosierung |
 |
 |
4064 |
Fehlende Rückmeldung bei defektem Wasserhahn |
 |
 |
4050 |
ZVK Ziehen im Sitzen
|
 |
 |
4014 |
Falsch eingepackt |
 |
 |
3943 |
Katecholamin kann nicht laufen |
 |
 |
3937 |
Falsches Verfahren doch richtig |
 |
 |
3917 |
Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin |
 |
 |
3900 |
Warmtouch without warming |
 |
 |
3864 |
Fehleintragung Aminoglycosid |
 |
 |
3862 |
Inkompatibilität von Medikament und Mischinfusionen |
 |
 |
3791 |
Clonidin-Überdosierung |
 |
 |
3765 |
Struma-OP mit Sternotomie |
 |
 |
3756 |
Verfügbarkeit von Erythrozytenkonzentraten |
 |
 |
3736 |
Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose |
 |
 |
3719 |
Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgespült |
 |
 |
3686 |
Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf |
 |
 |
3643 |
Augentropfen |
 |
 |
3514 |
OP-Tisch: Kopfschale nicht richtig fixiert |
 |
 |
3511 |
Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi |
 |
 |
3493 |
Insuffiziente Schmerztherapie |
 |
 |
3453 |
Katecholaminperfusor |
 |
 |
3451 |
PEG- Verbandswechsel |
 |
 |
3437 |
Umgang mit Sterilgutcontainern |
 |
 |
3428 |
Medikamentenverwechslung |
 |
 |
3420 |
Zu hohe Antibiotikagabe |
 |
 |
3381 |
Defektes Transportbeatmungsgerät |
 |
 |
3336 |
Notfallverlegung bei Nacht |
 |
 |
3332 |
Falsche Identitätszuordnung eines Histologiepräparats |
 |
 |
3313 |
Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation |
 |
 |
3292 |
Suizidaler Patient kann von Intensivstation fliehen |
 |
 |
3278 |
Aufzug ist nicht frei in Notfallsituationen |
 |
 |
3273 |
Intraoperative Hypothermie |
 |
 |
3253 |
Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorüberwacht) |
 |
 |
3229 |
Medikamentengabe am Op-Tag |
 |
 |
3224 |
Medikamentenverwechslung |
 |
 |
3219 |
Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer |
 |
 |
3148 |
Falsche Dosierung von Ketamin i.v. |
 |
 |
3082 |
Medikamentenverwechslung bei Regionalanästhesie |
 |
 |
3062 |
Fehleinschätzung nach signifikantem Unfallmechanismus |
 |
 |
3061 |
Hochansteckende Virusinfektion |
 |
 |
3060 |
Unerreichbarkeit des AvD aufgrund von Funkloch |
 |
 |
3059 |
Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation |
 |
 |
3057 |
Prästationäre Vorstellung |
 |
 |
3056 |
Überdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher Schwierigkeiten |
 |
 |
3055 |
Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt |
 |
 |
3053 |
Erreichbarkeit nach teilweiser Umstellung der Emailadressen |
 |
 |
3050 |
Reanimation in der Endoskopie |
 |
 |
3039 |
"Lost Sentinel" |
 |
 |
3036 |
Phenytoinintoxikation |
 |
 |
3031 |
Übertragung der Verantwortung auf die Pflegekräfte ein Ersatzmedikament für ein nicht vorhandenes, aber ärztlich angeordnetes, zu finden.
|
 |
 |
3026 |
Keine regelmäßige Abholung bzw. Lieferung der Säcke für TED-Strümpfe |
 |
 |
3024 |
Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen |
 |
 |
3023 |
Medikamentenverwechslung Rapifen - Fentanyl |
 |
 |
3022 |
Jährliche Bettenwartung auf Station |
 |
 |
3021 |
Medikamentenverwechslung |
 |
 |
3020 |
Probleme / Gefahren durch PDMS |
 |
 |
3018 |
Verschiedene Aussagen über Stillen nach Vollnarkose |
 |
 |
3017 |
Übernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station |
 |
 |
3014 |
Fehlerhafte Konturierung von Lagerungshilfen sowie Tischstrukturen im Planungs-CT |
 |
 |
3012 |
Patientenakten im Kreisssaal |
 |
 |
3011 |
Blumenvasen Beschriftung |
 |
 |
3010 |
Pfefferminztee |
 |
 |
3009 |
Verwechslungsgefahr NaCl/ Prilocain |
 |
 |
3007 |
OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne) |
 |
 |
3006 |
Ungesicherter Patient in Schockraum |
 |
 |
3001 |
Verbrennung nach Narkose |
 |
 |
3000 |
Betten zu groß für neue Lastenaufzüge |
 |
 |
2999 |
Eingehende Laborbefunde |
 |
 |
2998 |
Berechtigungen für Röntgenanforderungen |
 |
 |
2995 |
Patientenverwechslung bei Blutentnahme |
 |
 |
2993 |
Blutung aus arterieller Kanüle |
 |
 |
2991 |
Übergabe mit falschen Angaben eines Patienten nach der Verlegung |
 |
 |
2990 |
Desinfektion von Membran der Infusionslösungen |
 |
 |
2989 |
Cortison im Arztbrief vergessen |
 |
 |
2988 |
Keine Chili/Telemedizin im OP möglich |
 |
 |
2987 |
MRT-Aufnahme eines Patienten mit Beckenzwinge |
 |
 |
2984 |
Hygiene und Sauberkeit in der onkologischen Tagesklinik |
 |
 |
2983 |
Neuer Reinigungsmodus |
 |
 |
2980 |
Berufskleidung |
 |
 |
2978 |
Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma |
 |
 |
2975 |
O2 Blender |
 |
 |
2973 |
Patienteneinbestellung |
 |
 |
2972 |
Fehlende Wäsche |
 |
 |
2970 |
Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege |
 |
 |
2966 |
Beschränkungen im Internet |
 |
 |
2963 |
Fehlende Berufskleidung |
 |
 |
2962 |
Intranet langsam |
 |
 |
2961 |
Reparaturanforderungen nur telefonisch OHNE Anrufbeantworter möglich |
 |
 |
2960 |
Scheuer- Wisch Desinfektion |
 |
 |
2959 |
Triage der Notfallpatienten in der chirurgischen Ambulanz |
 |
 |
2958 |
Fehlende Medikamentenfreigabe |
 |
 |
2957 |
Lange Wartezeiten für elektiv einbestellte Patienten |
 |
 |
2954 |
Dienstkleidung seit 3 Wochen nicht geliefert |
 |
 |
2952 |
Kopieren auf Station |
 |
 |
2951 |
Stiffneck oder nicht? |
 |
 |
2948 |
Larynxmaske |
 |
 |
2945 |
Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS |
 |
 |
2936 |
Internetprogramme werden nicht aktualisiert |
 |
 |
2934 |
Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran |
 |
 |
2932 |
Licht |
 |
 |
2930 |
Patientenverwechslung |
 |
 |
2924 |
Verfallsdatum Medikament |
 |
 |
2920 |
Defekte Patientensafes |
 |
 |
2918 |
Patientenunterschrift Aufklärungsbögen |
 |
 |
2917 |
Zu spät behandelte pneumogene Sepsis |
 |
 |
2912 |
Gemeldete Betten nicht geputzt, keine "Mutterpakete" geliefert |
 |
 |
2911 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion |
 |
 |
2908 |
Wasserverschwendung bei Dauerbetrieb der Umkehrosmose |
 |
 |
2907 |
Defekter Rollator |
 |
 |
2906 |
Sturz aus Gitterbett |
 |
 |
2905 |
Transportlücke für Transport zwischen Haupthaus und Intensivstation |
 |
 |
2904 |
Falscher Patient in OP eingeschleust |
 |
 |
2903 |
Toiletten nicht mehr in Stationsnähe |
 |
 |
2899 |
Gefährdeter Patient - Vollkost |
 |
 |
2898 |
Injectomatwechsel ohne Monitoring |
 |
 |
2895 |
Abbruch einer Thrombolyse bei Hirninfarkt aufgrund vermeintlicher Thrombopenie |
 |
 |
2894 |
Physiotherapie an Feiertagen |
 |
 |
2890 |
Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben |
 |
 |
2888 |
Gestose mit Lungenödem |
 |
 |
2887 |
Plazenta |
 |
 |
2886 |
Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen |
 |
 |
2885 |
Wartezeit Patientenaufnahme |
 |
 |
2884 |
Falsche Laborwerte |
 |
 |
2883 |
Noradrenalinperfusor läuft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht gehört |
 |
 |
2882 |
Reinigungspersonal und Isolation |
 |
 |
2881 |
Tägliche Essenseingabe |
 |
 |
2878 |
Fehlende Luftanschlüsse |
 |
 |
2877 |
Decken und gelbe Kittel |
 |
 |
2876 |
Betten werden nicht geputzt |
 |
 |
2871 |
Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt |
 |
 |
2870 |
Im Rö-Thorax übersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklärliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt |
 |
 |
2868 |
Wahlleistungsanträge |
 |
 |
2866 |
pCO2 nicht berechenbar am BGA-Gerät |
 |
 |
2862 |
Falsche Eingruppierung von Privatpatienten |
 |
 |
2859 |
Hohe Verwechslungsgefahr:Jonosteril und Glucose 5% |
 |
 |
2858 |
Verwechslung BTM Medikament |
 |
 |
2854 |
Mangelnde Datenübertragung |
 |
 |
2848 |
Patient als Aussenlieger "untergegangen" |
 |
 |
2847 |
Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren |
 |
 |
2845 |
Anordnung nicht umgesetzt |
 |
 |
2844 |
Vergessene Medikamentengabe |
 |
 |
2842 |
Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett für i.v.-Zugänge |
 |
 |
2839 |
Berufsbekleidung |
 |
 |
2837 |
Himmel für Kinderbetten |
 |
 |
2834 |
Unkenntnis von Gerätefunktion /-bedienung |
 |
 |
2833 |
Fehlerhafte Venflons |
 |
 |
2832 |
Überwachung in der Notaufnahme |
 |
 |
2831 |
Toilettentür verkeilt mit Zimmertür |
 |
 |
2829 |
Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten |
 |
 |
2828 |
Alkoholisierter aggressiver Patient |
 |
 |
2824 |
Übernahme der Pflegetätigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station |
 |
 |
2820 |
Fehleinschätzung bei Schlaganfall |
 |
 |
2819 |
Verloren gegangene EKG-Befunde |
 |
 |
2818 |
Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren |
 |
 |
2815 |
Speisewägen defekt |
 |
 |
2814 |
Hygienemängel Personalkleidung |
 |
 |
2812 |
Patient verlässt Überwachungsbereich ohne Kontrolle |
 |
 |
2808 |
Fehlende Aufklärung |
 |
 |
2807 |
Fehlerhafte Essensbestellung per neuem "Web-Menüassistent" |
 |
 |
2796 |
Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte |
 |
 |
2795 |
Es betrifft PPR Neugeborene |
 |
 |
2791 |
Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschrieben |
 |
 |
2784 |
Reinigungskraft im Kreissaal nicht erschienen |
 |
 |
2783 |
Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden |
 |
 |
2782 |
Patientenakten liegen offen und unbeaufsichtigt im Gang |
 |
 |
2781 |
Artfremde Tätigkeit für Pflegekraft |
 |
 |
2775 |
Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz |
 |
 |
2770 |
Keine Arbeitskleidung seit mehreren Monaten |
 |
 |
2766 |
Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Überdosis aufgezogen |
 |
 |
2765 |
Zugang zum Kreissaal nicht möglich während Notfall |
 |
 |
2764 |
Druckluftleitung nach Wartung nicht mehr geöffnet - Sauger funktioniert nicht |
 |
 |
2760 |
Beschädigung des Trachealkanülen-Cuffs durch Abklemmen mittels Kocherklemme |
 |
 |
2759 |
Unbemerktes Löschen eines Bestrahlungsfeldes bei der Simulation |
 |
 |
2753 |
Arzneimittelinteraktionen |
 |
 |
2752 |
Organruptur und entgleiste Gerinnung |
 |
 |
2750 |
Chloralhydratüberdosierung |
 |
 |
2749 |
Wiegefehler bei Aufnahme |
 |
 |
2747 |
Zwischenfall bei Säuglingsnarkose |
 |
 |
2745 |
Ungenügende Analgesie |
 |
 |
2738 |
Chaos in der Schrankbelegung |
 |
 |
2736 |
Langes warten bei Notfalleingriffen |
 |
 |
2735 |
Ungenügende OP-Vorbereitung |
 |
 |
2731 |
OP-Programm |
 |
 |
2730 |
OP-Planung |
 |
 |
2726 |
Opiat zum Einschleusen ohne Überwachung |
 |
 |
2725 |
Lange Wartezeit bis zum Schnitt |
 |
 |
2719 |
Bestrahlte Blutkonserve |
 |
 |
2718 |
Reanimationstelefon nicht besetzt |
 |
 |
2716 |
Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich |
 |
 |
2714 |
Unbeabsichtigte Blutsperre |
 |
 |
2712 |
Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel |
 |
 |
2709 |
Verzögerte Behandlung |
 |
 |
2700 |
Ausfall Lüftung im ambulanten OP Zentrum |
 |
 |
2697 |
Anmeldeablauf |
 |
 |
2696 |
Veraltete Software |
 |
 |
2695 |
Rückenmarknahe Anästhesie bei Thrombozytopenie |
 |
 |
2694 |
Medikamentenverwechslung |
 |
 |
2693 |
Unterbrechung der Überwachung eines Patienten |
 |
 |
2692 |
OP-Management |
 |
 |
2691 |
Unsterile ZVK-Anlage |
 |
 |
2690 |
Ambulanz weigert sich aufzunehmen |
 |
 |
2689 |
Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich |
 |
 |
2688 |
2 dislozierte interskalenäre Plexuskatheter |
 |
 |
2687 |
Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik |
 |
 |
2686 |
Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA |
 |
 |
2684 |
Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik |
 |
 |
2683 |
Überwachung im Einleitraum |
 |
 |
2682 |
Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen für den Sommer |
 |
 |
2680 |
Gefährliche MTX-Überdosierung |
 |
 |
2676 |
Notfallequipment auf der Intensivstation unvollständig |
 |
 |
2675 |
OP-Präparat weggeworfen |
 |
 |
2670 |
Ambulanz möchte nicht aufnehmen |
 |
 |
2667 |
Unterbesetzung Intensivstation |
 |
 |
2665 |
Zeitlich verschobene Medikamentenanordnungen im PDMS |
 |
 |
2661 |
Patient mit neurologischen Ausfällen |
 |
 |
2658 |
Stationsarzt nicht informiert |
 |
 |
2652 |
Nicht korrekte Patientenposition zu Beginn einer Bestrahlungssitzung |
 |
 |
2648 |
Überdosierung Piperacillin/Tazobactam |
 |
 |
2647 |
Ständig wechselnde Medikamente |
 |
 |
2646 |
Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen |
 |
 |
2645 |
Unterzucker und Exsikose führen zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP |
 |
 |
2644 |
Ausfall des Serverraums führt zu Ausfall der Radiologie |
 |
 |
2643 |
Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten |
 |
 |
2642 |
Übervoller Chemotherapiebeutel |
 |
 |
2638 |
Patient auf dem falschen OP-Tisch |
 |
 |
2631 |
Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedürftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen |
 |
 |
2628 |
Inkompatible Infusionslösungen |
 |
 |
2627 |
Katecholamine am Volumenschenkel |
 |
 |
2626 |
Hebungsinfarkt übersehen |
 |
 |
2624 |
Schockraum nicht vorbereitet |
 |
 |
2610 |
Monitoreinheit im Rettungswagen vergessen |
 |
 |
2602 |
Schockraum lehnt Patient ab da kein Notarzt dabei |
 |
 |
2601 |
Ambulanz möchte Patienten nicht aufnehmen |
 |
 |
2590 |
Beatmungsparameter |
 |
 |
2579 |
Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht |
 |
 |
2557 |
Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmäßige RR Kontrolle gewährleistet? |
 |
 |
2555 |
Schweigepflicht gegenüber Angehörigen |
 |
 |
2551 |
PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR |
 |
 |
2541 |
OP-Präparat verschwunden |
 |
 |
2539 |
Übersehene Allergie |
 |
 |
2535 |
Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie |
 |
 |
2534 |
Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme für das Labor |
 |
 |
2519 |
Vergessenes Bauchtuch |
 |
 |
2516 |
OP Feld nicht einsehbar |
 |
 |
2505 |
Schlaf-EEG nicht durchgeführt |
 |
 |
2503 |
Beatmeter Patient ohne Intensivplatz |
 |
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2492 |
Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus |
 |
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2487 |
Ungenügender Brandschutz |
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2486 |
Team-Time-Out nicht durchgeführt |
 |
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2476 |
Prämedikation |
 |
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2475 |
Verzögerte Patientenbehandlung |
 |
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2469 |
Übernahme postoperativer Patienten |
 |
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2464 |
Bettenmanagement |
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2449 |
Unangemeldetes CT |
 |
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2448 |
Infektionssäcke fehlen |
 |
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2445 |
Schmerzmittel-Gabe an Schwangere |
 |
 |
2440 |
Fehlerhafte Feldgrößenübernahme bei Ersteinstellung |
 |
 |
2435 |
Verwechslung von Blutkonserven |
 |
 |
2422 |
Hygienischer Mißstand aufgrund von schlechten Materials bei Abfallsäcken |
 |
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2417 |
Patient war im Computer nicht abrufbar |
 |
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2411 |
Ausführung von Anordnungen |
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2410 |
ständige Saalverschiebungen |
 |
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2408 |
Wäsche aus der Wäscherei |
 |
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2406 |
Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf Vorbefunde |
 |
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2403 |
Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts |
 |
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2394 |
Falsche Klinik angefahren |
 |
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2390 |
Medikamente |
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2389 |
Freigabe der Medikamentenbestellung |
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2384 |
Doppelte Impfung |
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2383 |
Heparin-Überdosierung |
 |
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2377 |
Mangelnde EDV-Schulung der Ärzte |
 |
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2362 |
Ungenaue OP-Planung |
 |
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2357 |
Blutgruppenbefund von falschem Pat. in Patientenakte |
 |
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2352 |
Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team |
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2351 |
Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquat |
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2349 |
Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage |
 |
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2348 |
Schwierigkeiten vor Thrombolyse |
 |
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2341 |
Vertausch von Notfalletiketten im Labor |
 |
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2340 |
Überleitungsprobleme (fehlende ärztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten |
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2331 |
Datenmüll falsch entsorgt |
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2326 |
Verzögerte Aufnahme eines Intensivpatienten |
 |
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2308 |
Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im Labor |
 |
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2306 |
Verbandwechsel von Venenverweilkanülen |
 |
 |
2300 |
Lagerung auf falschem OP-Tisch |
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2297 |
Patient nach Sturz bekommt kein Schädel-CT |
 |
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2293 |
Verspätete Befundübermittlung nach Entlassung |
 |
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2290 |
Traumamanagement |
 |
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2288 |
Schimmel auf Brotscheiben |
 |
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2283 |
Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen |
 |
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2282 |
Falscher Seldingerdraht |
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2279 |
Patient erhält TACE in Chirurgie |
 |
 |
2266 |
Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch |
 |
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2254 |
Inkonsequente Aufgabendelegation |
 |
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2252 |
Nur eine Nacht zur Überwachung |
 |
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2250 |
Endoskopien mit Sedierung ohne adäquates Monitoring |
 |
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2248 |
Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz |
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2231 |
Nicht ausreichende Patientenüberwachung |
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2228 |
Lichtblitz an elektrischem Patientenbett |
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2225 |
Grundreinigung der Zimmer |
 |
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2224 |
Essenswagen wird um kurz nach 18:00 Uhr abgeholt |
 |
 |
2215 |
Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station |
 |
 |
2214 |
Monitorzentrale fällt aus |
 |
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2213 |
Krankengymnastik nicht durchgeführt bei Personalengpass |
 |
 |
2209 |
Bettenaufbereitung nicht zeitnah erfolgt |
 |
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2207 |
Pflegebegleitbericht von Pflegeheimen fehlt |
 |
 |
2205 |
Im SAP sind 2 verschiedene Patienten für ein und dieselbe Person aufgeführt |
 |
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2197 |
Laborentnahmen von Ambulanzen |
 |
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2192 |
Bettenreinigung |
 |
 |
2187 |
Medikamentenansetzung vom ärtzlichen Dienst |
 |
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2185 |
Herzkatheterpatienten in der Onkologie |
 |
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2182 |
Visitenanordnung |
 |
 |
2181 |
Tresenbesetzung in der Notaufnahme |
 |
 |
2180 |
Komplikation bei ambulanten Patienten |
 |
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2178 |
Assistenzärzte |
 |
 |
2176 |
IT-Problem |
 |
 |
2174 |
Verfügbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation |
 |
 |
2171 |
Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten |
 |
 |
2170 |
Sterile Sets für Anästhesie und Intensivstation |
 |
 |
2166 |
Gefahr der Sepsis bei zu lange liegenden Venenkathetern |
 |
 |
2163 |
Rückübernahme von Patienten durch andere Fachbereiche |
 |
 |
2152 |
Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit Spinalanästhesie |
 |
 |
2150 |
falsche Akte + Patient in den OP gebracht |
 |
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2144 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion nach MRSA Isolation - Vorhänge werden nicht abgehängt |
 |
 |
2140 |
Narkosegasflasche auf dem Transportweg zerbrochen |
 |
 |
2130 |
Narkosegas |
 |
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2125 |
Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe |
 |
 |
2121 |
Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie |
 |
 |
2120 |
Starker Mangel an Klingelleisten |
 |
 |
2116 |
Zustand Babywäsche |
 |
 |
2113 |
Ambulante Transfusionen in der Notaufnahme |
 |
 |
2110 |
Prozessaudit II 2012 Aufnahme- und Entlassmanagement |
 |
 |
2104 |
Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt |
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2102 |
Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation |
 |
 |
2100 |
O2-Anschluss vergessen, Patiententransport |
 |
 |
2081 |
Kooperation zwischen mehreren Abteilungen |
 |
 |
2073 |
Unzureichende physiotherapeutische Unterstützung |
 |
 |
2069 |
Nicht durchgeführte Laborkontrollen |
 |
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2068 |
Haftfähigkeitsschreibungen |
 |
 |
2066 |
Haftfähigkeitsbescheinigung |
 |
 |
2061 |
Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation |
 |
 |
2053 |
Entwicklung Röntgenbild auf Intensivstation |
 |
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2048 |
Unzureichende Versorgung bei der Diagnostik eines Polytraumas |
 |
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2038 |
Patienten in fachfremden Stationen untergebracht |
 |
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2031 |
Bettenmanagement fehlt |
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2030 |
Emotionale Wirkung auf Personal von Führungsentscheidung |
 |
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2029 |
In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie |
 |
 |
2027 |
Sturz eines Patienten aus dem Bett |
 |
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2023 |
Blutabnahmen am Wochenende |
 |
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2022 |
Vorbereitung für Coloskopie |
 |
 |
2021 |
Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme |
 |
 |
2014 |
Zwangssedierung/ Übernahme von Notarzt |
 |
 |
2012 |
Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten |
 |
 |
2010 |
Bereichskleidung |
 |
 |
2005 |
Angehörige während Kurznarkose im Raum |
 |
 |
2001 |
Sterilgut |
 |
 |
1992 |
OP-Management |
 |
 |
1984 |
Patientenverwechslung bei Durchführung einer OP-Anmeldung im OP |
 |
 |
1974 |
Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischt |
 |
 |
1970 |
Topfspüle |
 |
 |
1968 |
Verzögertes Verblomben eines ZVK |
 |
 |
1963 |
Fehlender Vorhang im Waschbereich |
 |
 |
1962 |
Zimmerreinigung |
 |
 |
1961 |
Patientensprudel |
 |
 |
1960 |
Sprudel |
 |
 |
1959 |
Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben |
 |
 |
1949 |
Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers |
 |
 |
1947 |
Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes |
 |
 |
1946 |
Hypotonie wurde nicht bemerkt |
 |
 |
1943 |
Gestörter Informationsfluss |
 |
 |
1934 |
Aufgabe der Berufsgruppe |
 |
 |
1932 |
Physiotherapie nur an Wochentagen |
 |
 |
1931 |
Ausfall Perfusor-Akku |
 |
 |
1929 |
Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter Trachealkanüle |
 |
 |
1928 |
Fehlende Unterstützung von anderen Fachdisziplinen |
 |
 |
1927 |
Medikamentengabe / Verwechslung bei Überbelegung |
 |
 |
1918 |
Schwierige Narkoseeinleitung bei Frühgeborenen |
 |
 |
1917 |
RSI bei Ileus |
 |
 |
1908 |
Bettenreinigung, Auffüllen von zusätzlichen Decken und Kissen |
 |
 |
1901 |
Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt |
 |
 |
1899 |
Armausleger löst sich |
 |
 |
1889 |
Nicht gereinigte KM-Punktions-Sets |
 |
 |
1886 |
Änderung der Perfusorlaufrate |
 |
 |
1883 |
Patientenbeschwerde wegen Baulärm |
 |
 |
1879 |
Änderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes |
 |
 |
1839 |
Herzalarm |
 |
 |
1837 |
Ambulante Kardioversionen |
 |
 |
1834 |
Patientenverwechslung im OP |
 |
 |
1831 |
Zuständigkeit für Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten für Kodierung |
 |
 |
1819 |
Fehlende Vorhänge nach Grundreinigung |
 |
 |
1818 |
Nicht zentralliegende Schwemmkatheter |
 |
 |
1813 |
Hörgeräte im MRT |
 |
 |
1811 |
OP Organisator mit mehreren wichtigen Aufgaben gleichzeitig |
 |
 |
1806 |
Ambulante Transfusion in der zentralen Notaufnahme |
 |
 |
1797 |
Bettenreinigung |
 |
 |
1794 |
Ambulante Koronarinterverntions-Patienten |
 |
 |
1759 |
Bettenmanagment ist nur zu Kernarbeitszeiten verfügbar |
 |
 |
1743 |
Medikationsfehler beim Medikamentenrichten |
 |
 |
1741 |
Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen |
 |
 |
1740 |
OP Programme gefahrengeneigt ausgeschrieben |
 |
 |
1729 |
Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation |
 |
 |
1727 |
Patient erhält im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol |
 |
 |
1707 |
Beinahe Sturz beim Umlagern |
 |
 |
1704 |
Akute Hirnblutung |
 |
 |
1686 |
Entlassmanagement |
 |
 |
1675 |
Mehraufwand durch ungeklärte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe |
 |
 |
1660 |
unklar geregelte Zuständigkeit desDiabetesteam ausserhalb der Regelarbeitszeit |
 |
 |
1656 |
Intraoperative Rückenmarksverletzung |
 |
 |
1651 |
Patientensicherung fehlerhaft. |
 |
 |
1650 |
Akzidentelle Entfernung eines ZVK |
 |
 |
1647 |
Hypoxie nach Umlagerung auf Transportliege des Sekundär-NAW |
 |
 |
1646 |
Falsch programmierte geburtshilfliche Epiduralkatheter (EDK) Pumpe |
 |
 |
1640 |
Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung |
 |
 |
1634 |
Alarmierung für Notsectio |
 |
 |
1632 |
Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster |
 |
 |
1626 |
Lagerungsschaden |
 |
 |
1625 |
Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2) |
 |
 |
1622 |
Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal |
 |
 |
1616 |
Unfallgefahr am Op-Tisch |
 |
 |
1614 |
Fixierung von Arm vergessen |
 |
 |
1610 |
Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird. |
 |
 |
1609 |
Fehlbeschriftung einer Infusion |
 |
 |
1572 |
NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate |
 |
 |
1571 |
Nicht funktionsfähige Absaugung im Schockraum bei neuer Beatmungseinheit |
 |
 |
1567 |
Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft für eine andere Station |
 |
 |
1566 |
MRSA-Screening in der ZNA |
 |
 |
1547 |
Angeforderter Pädiater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur Verfügung |
 |
 |
1543 |
Klingel am Nachteingang zur Klinik seit Wochen defekt |
 |
 |
1540 |
Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung |
 |
 |
1539 |
Einsatz von Glasflaschen (Mineralwasser) für Patienten und Personal potentiell gefährlich |
 |
 |
1512 |
Sauerstoffflasche am transportablen Beatmungsgerät war leer |
 |
 |
1492 |
Atemstillstand bei Gastroskopie |
 |
 |
1475 |
Management einer schweren Sepsis |
 |
 |
1474 |
Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite |
 |
 |
1467 |
Umstellung der Schutzkleidung |
 |
 |
1459 |
Informationsweitergabe bei Stillem Herzalarm |
 |
 |
1455 |
Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiert |
 |
 |
1454 |
Keine Zeit für die Einweisung neuer Geräte oder Testgeräte. Die teilweise im Notfall lebensrettend sein können, aufgrund von Zeitmangel |
 |
 |
1440 |
Weitere OP in septischem OP ohne Zwischenreinigung geplant |
 |
 |
1438 |
Verkehrter Tubus in der Verpackung |
 |
 |
1433 |
Notfallwagen - Monitor/Defi Kabelsalat |
 |
 |
1431 |
Patient mit Tbc-Verdacht ging über AWR |
 |
 |
1430 |
Schlecht aufgefüllte Material- und Infusionsschränke führen zu Zeitverzögerungen beim Notfall |
 |
 |
1411 |
Ärztliche Anwesenheit im Dienst |
 |
 |
1410 |
Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit |
 |
 |
1407 |
Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation |
 |
 |
1405 |
Bettenmanagement für elektive Eingriffe |
 |
 |
1401 |
Überwachung eines peripheren Schmerzkatheters |
 |
 |
1391 |
Patientenverwechslung |
 |
 |
1390 |
Patient nicht nüchtern |
 |
 |
1379 |
Deaktivierter Sättigungsalarm auf Intensivstation |
 |
 |
1378 |
Notrufmeldung aus OP geht an alle Oberärzte aber nicht an den Facharzt im Nachbarsaal |
 |
 |
1368 |
Anästhesist bereitet Arbeitsplatz für Einleitung vor - und vergisst Relaxans |
 |
 |
1345 |
Aktenverwechslung - Patient wird beinahe im falschen Saal abgegeben |
 |
 |
1340 |
Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern |
 |
 |
1338 |
Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio |
 |
 |
1336 |
Schmerzpatient für Akutschmerzdienst trotz umfangreichen Übergabekonzepts fast übersehen |
 |
 |
1330 |
Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen |
 |
 |
1326 |
Paravenöse Applikation von Propofol |
 |
 |
1305 |
Überplanung der Intensivkapazitäten |
 |
 |
1284 |
Kommunikationsproblem beim Herzalarm |
 |
 |
1282 |
Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention |
 |
 |
1281 |
Flur wegen Betten erschwert begehbar |
 |
 |
1278 |
Hygienefehler |
 |
 |
1273 |
Kreuzblut beim Polytrauma |
 |
 |
1244 |
Notfall Verlegung per Hubschrauber |
 |
 |
1210 |
Geräteinweisungen |
 |
 |
1187 |
Verlegung auf IMC ohne Erreichbarkeit von Fachpersonal |
 |
 |
1171 |
Aufnahmen auf die Intensivstation über den Eingriffsraum |
 |
 |
1163 |
Ausscheidungsbeobachtung verpasst |
 |
 |
1152 |
Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen |
 |
 |
1146 |
Patientendaten auf dem OP-Plan nicht korrekt |
 |
 |
1133 |
Inadäquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten |
 |
 |
1110 |
Fehlendes Monitoring bei lebensgefährlich erkranktem Patienten |
 |
 |
1049 |
beinahe Sturz vom OP-Tisch |
 |
 |
980 |
Perfusoren ohne Akkubetrieb |
 |
 |
974 |
OP-Organisation |
 |
 |
943 |
Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiert |
 |
 |
932 |
Fehlender anästhesiologischer Stand- by für kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten |
 |
 |
824 |
Intensivpatient im Aufwachraum |
 |
 |
818 |
Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandelt |
 |
 |
812 |
irrtümliche Vollheparinisierung während HerzOP |
 |
 |
791 |
mangelhaftes Intubations-Hilfsmaterial |
 |
 |
719 |
Nichtverfügbarkeit von Spezialprothese erst während der OP aufgefallen |
 |
 |
698 |
Versehentliche Transfusion einer überalterten Blutkonserve aus dem Kühlschrank |
 |
 |
650 |
Verzögerte Verlegung bei rektaler Blutung |
 |
 |
635 |
OP-Sieb nicht vollständig gepackt |
 |
 |
609 |
Patienten Übergabe OP zur IMC |
 |
 |
608 |
Probleme beim Verlegen aus dem Aufwachraum auf Station / IMC |
 |
 |
604 |
Probleme der interdisziplinären Patientenversorgung auf einer Station |
 |
 |
590 |
Falsch zusammengebautes Beatmungsventil erzeugt hämodynamische Instabilität |
 |
 |
507 |
Falsche Laufrate bei Perfusor |
 |
 |
490 |
Bei Trachealkanülendislokation kein Kilianspatel aufzufinden |
 |
 |
488 |
Gefahr bei Organisation der Entlassung ambulant operierter Patienten |
 |
 |
471 |
zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation |
 |
 |
468 |
Patient in Prämedikationsambulanz zu Schaden gekommen |
 |
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449 |
Nadelstichverletzung bei ZVK-Anlage |
 |
 |
430 |
Hinweis auf Nichtfunktion einer Türverriegelung |
 |
 |
392 |
Chaos bei Versorgung mehrerer Patienten bei VU mit nur einem Notarzt |
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390 |
Diskonnektion am Beatmungsgerät durch fachfremdes Personal |
 |
 |
366 |
Verlegung der Atemwege durch Sekret und Zurückfallen der Zunge |
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252 |
Elektiv-OP-Programm vor dringlichen Patienten |
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223 |
Fehlbedienung oder Fehlfunktion des Narkosebeatmungsgeräts? |
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214 |
Fehlender Augenschutz während Kraniotomie |
 |
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213 |
Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen |
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197 |
Zu frühe Abbestellung eines anfliegenden RTH |
 |
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196 |
abweichende Messwerte zwischen Beatmungsgerät (Anästhesiemaschine) und Monitor |
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163 |
Defekte Absaugvorrichtung am Bronchoskop bei fiberoptischer Intubation |
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153 |
Konzentrationsmangel nach über 16h durchgehendem Notarztdienst |
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152 |
Notarztdienst, Perfusoren bei Z.n. Rea nicht voll funktionsfähig + fehlende Rückschlagventile |
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151 |
Gefahr durch Dreiwegehähne ohne drehbare Anschlüsse |
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147 |
Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in Saal |
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127 |
Fehlzuweisung eines Stroke-Patienten durch den Rettungsdienst |
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118 |
mangelhafte Bettenplanung auf ITS, Hypoxie |
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93 |
Beatmung vergessen |
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91 |
Kein erfahrener Kollege für Schockraum frei |
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87 |
Bedeutung Akustikalarm im OP-Flur ist Mitarbeitern nicht bekannt - postoperative Hypoxie |
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85 |
Problem Hypo/Hyperventilation bei Intensivrespirator (Bedienung/Ergonomie) |
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 |