|
| 5041 |
Einleitung ohne Vapor |
 |
 |
| 5023 |
Bettenmanagement |
|
|
| 4997 |
Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung |
|
|
| 4977 |
Technischer Defekt eines Medizingerätes |
 |
|
| 4938 |
Material fehlt komplett |
|
|
| 4933 |
Fehlerhafte Medikamentenanordnung |
|
|
| 4924 |
Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station |
 |
|
| 4894 |
Nächtliche Zugangssicherung |
|
|
| 4813 |
Medikament falsch einsortiert |
|
|
| 4808 |
Prämedikation bei Notfall |
|
|
| 4640 |
Paravasat |
|
|
| 4479 |
Potenziell gefährliche Fehlentscheidung |
|
|
| 4463 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 4462 |
Falsche Insulingabe |
|
|
| 4435 |
BTM-Pflichtige Tablette im Garten |
 |
|
| 4422 |
Gebrauchte Materialien im Notfallequipment |
 |
|
| 4420 |
Perfusorspritze falsch beschriftet |
|
|
| 4419 |
PTT falsch eingestellt |
|
|
| 4414 |
Medikamente zu hoch Dosiert |
|
|
| 4413 |
Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen |
|
|
| 4412 |
Aspiration durch undichten Cuff |
|
|
| 4409 |
Mit dem Optiflow zur Diagnostik |
|
|
| 4408 |
Falsche Medikamentendosis verabreicht |
|
|
| 4332 |
Sonographiegerät im Schockraum |
|
|
| 4322 |
Patientenbetreuung |
 |
|
| 4281 |
Antibiose überdosiert |
|
|
| 4185 |
Eile schadet Qualität |
|
|
| 4166 |
Bekanntes Problem übersehen |
|
|
| 4125 |
Regionalanästhesie ohne Labor |
|
|
| 4091 |
Verlorener Tupfer |
 |
|
| 4088 |
Innerklinischer Transport |
|
|
| 4080 |
Medikationsfehler |
 |
|
| 4070 |
Ressourcenverschwendung |
|
|
| 4067 |
Aufnahme |
|
|
| 4065 |
Clonidin-Überdosierung |
|
|
| 4064 |
Fehlende Rückmeldung bei defektem Wasserhahn |
|
|
| 4050 |
ZVK Ziehen im Sitzen
|
|
|
| 4014 |
Falsch eingepackt |
|
|
| 3943 |
Katecholamin kann nicht laufen |
|
|
| 3937 |
Falsches Verfahren doch richtig |
|
|
| 3917 |
Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin |
|
|
| 3900 |
Warmtouch without warming |
|
|
| 3864 |
Fehleintragung Aminoglycosid |
|
|
| 3862 |
Inkompatibilität von Medikament und Mischinfusionen |
|
|
| 3791 |
Clonidin-Überdosierung |
|
|
| 3765 |
Struma-OP mit Sternotomie |
|
|
| 3756 |
Verfügbarkeit von Erythrozytenkonzentraten |
|
|
| 3736 |
Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose |
|
|
| 3719 |
Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgespült |
|
|
| 3686 |
Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf |
|
|
| 3643 |
Augentropfen |
|
|
| 3514 |
OP-Tisch: Kopfschale nicht richtig fixiert |
|
|
| 3511 |
Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi |
|
|
| 3493 |
Insuffiziente Schmerztherapie |
|
|
| 3453 |
Katecholaminperfusor |
|
|
| 3451 |
PEG- Verbandswechsel |
|
|
| 3437 |
Umgang mit Sterilgutcontainern |
|
|
| 3428 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 3420 |
Zu hohe Antibiotikagabe |
|
|
| 3381 |
Defektes Transportbeatmungsgerät |
|
|
| 3336 |
Notfallverlegung bei Nacht |
|
|
| 3332 |
Falsche Identitätszuordnung eines Histologiepräparats |
|
|
| 3313 |
Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation |
|
|
| 3292 |
Suizidaler Patient kann von Intensivstation fliehen |
|
|
| 3278 |
Aufzug ist nicht frei in Notfallsituationen |
|
|
| 3273 |
Intraoperative Hypothermie |
|
|
| 3253 |
Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorüberwacht) |
|
|
| 3229 |
Medikamentengabe am Op-Tag |
|
|
| 3224 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 3219 |
Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer |
|
|
| 3148 |
Falsche Dosierung von Ketamin i.v. |
|
|
| 3082 |
Medikamentenverwechslung bei Regionalanästhesie |
|
|
| 3062 |
Fehleinschätzung nach signifikantem Unfallmechanismus |
|
|
| 3061 |
Hochansteckende Virusinfektion |
|
|
| 3060 |
Unerreichbarkeit des AvD aufgrund von Funkloch |
|
|
| 3059 |
Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation |
|
|
| 3057 |
Prästationäre Vorstellung |
|
|
| 3056 |
Überdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher Schwierigkeiten |
|
|
| 3055 |
Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt |
|
|
| 3053 |
Erreichbarkeit nach teilweiser Umstellung der Emailadressen |
|
|
| 3050 |
Reanimation in der Endoskopie |
|
|
| 3039 |
"Lost Sentinel" |
|
|
| 3036 |
Phenytoinintoxikation |
|
|
| 3031 |
Übertragung der Verantwortung auf die Pflegekräfte ein Ersatzmedikament für ein nicht vorhandenes, aber ärztlich angeordnetes, zu finden.
|
|
|
| 3026 |
Keine regelmäßige Abholung bzw. Lieferung der Säcke für TED-Strümpfe |
|
|
| 3024 |
Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen |
|
|
| 3023 |
Medikamentenverwechslung Rapifen - Fentanyl |
 |
|
| 3022 |
Jährliche Bettenwartung auf Station |
|
|
| 3021 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 3020 |
Probleme / Gefahren durch PDMS |
 |
|
| 3018 |
Verschiedene Aussagen über Stillen nach Vollnarkose |
|
|
| 3017 |
Übernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station |
|
|
| 3014 |
Fehlerhafte Konturierung von Lagerungshilfen sowie Tischstrukturen im Planungs-CT |
|
|
| 3012 |
Patientenakten im Kreisssaal |
|
|
| 3011 |
Blumenvasen Beschriftung |
|
|
| 3010 |
Pfefferminztee |
|
|
| 3009 |
Verwechslungsgefahr NaCl/ Prilocain |
|
|
| 3007 |
OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne) |
|
|
| 3006 |
Ungesicherter Patient in Schockraum |
|
|
| 3001 |
Verbrennung nach Narkose |
 |
|
| 3000 |
Betten zu groß für neue Lastenaufzüge |
|
|
| 2999 |
Eingehende Laborbefunde |
|
|
| 2998 |
Berechtigungen für Röntgenanforderungen |
|
|
| 2995 |
Patientenverwechslung bei Blutentnahme |
|
|
| 2993 |
Blutung aus arterieller Kanüle |
|
|
| 2991 |
Übergabe mit falschen Angaben eines Patienten nach der Verlegung |
|
|
| 2990 |
Desinfektion von Membran der Infusionslösungen |
|
|
| 2989 |
Cortison im Arztbrief vergessen |
|
|
| 2988 |
Keine Chili/Telemedizin im OP möglich |
|
|
| 2987 |
MRT-Aufnahme eines Patienten mit Beckenzwinge |
|
|
| 2984 |
Hygiene und Sauberkeit in der onkologischen Tagesklinik |
|
|
| 2983 |
Neuer Reinigungsmodus |
|
|
| 2980 |
Berufskleidung |
|
|
| 2978 |
Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma |
|
|
| 2975 |
O2 Blender |
|
|
| 2973 |
Patienteneinbestellung |
|
|
| 2972 |
Fehlende Wäsche |
|
|
| 2970 |
Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege |
|
|
| 2966 |
Beschränkungen im Internet |
|
|
| 2963 |
Fehlende Berufskleidung |
 |
 |
| 2962 |
Intranet langsam |
|
|
| 2961 |
Reparaturanforderungen nur telefonisch OHNE Anrufbeantworter möglich |
|
|
| 2960 |
Scheuer- Wisch Desinfektion |
|
|
| 2959 |
Triage der Notfallpatienten in der chirurgischen Ambulanz |
|
|
| 2958 |
Fehlende Medikamentenfreigabe |
|
|
| 2957 |
Lange Wartezeiten für elektiv einbestellte Patienten |
|
|
| 2954 |
Dienstkleidung seit 3 Wochen nicht geliefert |
|
|
| 2952 |
Kopieren auf Station |
|
|
| 2951 |
Stiffneck oder nicht? |
|
|
| 2948 |
Larynxmaske |
|
|
| 2945 |
Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS |
|
|
| 2936 |
Internetprogramme werden nicht aktualisiert |
|
|
| 2934 |
Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran |
|
|
| 2932 |
Licht |
|
|
| 2930 |
Patientenverwechslung |
|
|
| 2924 |
Verfallsdatum Medikament |
|
|
| 2920 |
Defekte Patientensafes |
|
|
| 2918 |
Patientenunterschrift Aufklärungsbögen |
|
|
| 2917 |
Zu spät behandelte pneumogene Sepsis |
|
|
| 2912 |
Gemeldete Betten nicht geputzt, keine "Mutterpakete" geliefert |
|
|
| 2911 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion |
|
|
| 2908 |
Wasserverschwendung bei Dauerbetrieb der Umkehrosmose |
|
|
| 2907 |
Defekter Rollator |
|
|
| 2906 |
Sturz aus Gitterbett |
|
|
| 2905 |
Transportlücke für Transport zwischen Haupthaus und Intensivstation |
|
|
| 2904 |
Falscher Patient in OP eingeschleust |
|
|
| 2903 |
Toiletten nicht mehr in Stationsnähe |
|
|
| 2899 |
Gefährdeter Patient - Vollkost |
|
|
| 2898 |
Injectomatwechsel ohne Monitoring |
|
|
| 2895 |
Abbruch einer Thrombolyse bei Hirninfarkt aufgrund vermeintlicher Thrombopenie |
|
|
| 2894 |
Physiotherapie an Feiertagen |
|
|
| 2890 |
Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben |
|
|
| 2888 |
Gestose mit Lungenödem |
|
|
| 2887 |
Plazenta |
|
|
| 2886 |
Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen |
|
|
| 2885 |
Wartezeit Patientenaufnahme |
|
|
| 2884 |
Falsche Laborwerte |
|
|
| 2883 |
Noradrenalinperfusor läuft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht gehört |
|
|
| 2882 |
Reinigungspersonal und Isolation |
|
|
| 2881 |
Tägliche Essenseingabe |
|
|
| 2878 |
Fehlende Luftanschlüsse |
|
|
| 2877 |
Decken und gelbe Kittel |
|
|
| 2876 |
Betten werden nicht geputzt |
|
|
| 2871 |
Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt |
|
|
| 2870 |
Im Rö-Thorax übersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklärliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt |
|
|
| 2868 |
Wahlleistungsanträge |
|
|
| 2866 |
pCO2 nicht berechenbar am BGA-Gerät |
|
|
| 2862 |
Falsche Eingruppierung von Privatpatienten |
|
|
| 2859 |
Hohe Verwechslungsgefahr:Jonosteril und Glucose 5% |
|
|
| 2858 |
Verwechslung BTM Medikament |
|
|
| 2854 |
Mangelnde Datenübertragung |
|
|
| 2848 |
Patient als Aussenlieger "untergegangen" |
|
|
| 2847 |
Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren |
|
|
| 2845 |
Anordnung nicht umgesetzt |
|
|
| 2844 |
Vergessene Medikamentengabe |
|
|
| 2842 |
Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett für i.v.-Zugänge |
|
|
| 2839 |
Berufsbekleidung |
|
|
| 2837 |
Himmel für Kinderbetten |
|
|
| 2834 |
Unkenntnis von Gerätefunktion /-bedienung |
|
|
| 2833 |
Fehlerhafte Venflons |
|
|
| 2832 |
Überwachung in der Notaufnahme |
|
|
| 2831 |
Toilettentür verkeilt mit Zimmertür |
|
|
| 2829 |
Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten |
|
|
| 2828 |
Alkoholisierter aggressiver Patient |
|
|
| 2824 |
Übernahme der Pflegetätigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station |
|
|
| 2820 |
Fehleinschätzung bei Schlaganfall |
|
|
| 2819 |
Verloren gegangene EKG-Befunde |
|
|
| 2818 |
Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren |
|
|
| 2815 |
Speisewägen defekt |
|
|
| 2814 |
Hygienemängel Personalkleidung |
|
|
| 2812 |
Patient verlässt Überwachungsbereich ohne Kontrolle |
|
|
| 2808 |
Fehlende Aufklärung |
|
|
| 2807 |
Fehlerhafte Essensbestellung per neuem "Web-Menüassistent" |
|
|
| 2796 |
Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte |
|
|
| 2795 |
Es betrifft PPR Neugeborene |
|
|
| 2791 |
Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschrieben |
|
|
| 2784 |
Reinigungskraft im Kreissaal nicht erschienen |
|
|
| 2783 |
Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden |
|
|
| 2782 |
Patientenakten liegen offen und unbeaufsichtigt im Gang |
|
|
| 2781 |
Artfremde Tätigkeit für Pflegekraft |
|
|
| 2775 |
Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz |
|
|
| 2770 |
Keine Arbeitskleidung seit mehreren Monaten |
|
|
| 2766 |
Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Überdosis aufgezogen |
|
|
| 2765 |
Zugang zum Kreissaal nicht möglich während Notfall |
|
|
| 2764 |
Druckluftleitung nach Wartung nicht mehr geöffnet - Sauger funktioniert nicht |
|
|
| 2760 |
Beschädigung des Trachealkanülen-Cuffs durch Abklemmen mittels Kocherklemme |
|
|
| 2759 |
Unbemerktes Löschen eines Bestrahlungsfeldes bei der Simulation |
|
|
| 2753 |
Arzneimittelinteraktionen |
|
|
| 2752 |
Organruptur und entgleiste Gerinnung |
|
|
| 2750 |
Chloralhydratüberdosierung |
|
|
| 2749 |
Wiegefehler bei Aufnahme |
|
|
| 2747 |
Zwischenfall bei Säuglingsnarkose |
|
|
| 2745 |
Ungenügende Analgesie |
|
|
| 2738 |
Chaos in der Schrankbelegung |
|
|
| 2736 |
Langes warten bei Notfalleingriffen |
|
|
| 2735 |
Ungenügende OP-Vorbereitung |
|
|
| 2731 |
OP-Programm |
|
|
| 2730 |
OP-Planung |
|
|
| 2726 |
Opiat zum Einschleusen ohne Überwachung |
|
|
| 2725 |
Lange Wartezeit bis zum Schnitt |
|
|
| 2719 |
Bestrahlte Blutkonserve |
 |
|
| 2718 |
Reanimationstelefon nicht besetzt |
|
|
| 2716 |
Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich |
|
|
| 2714 |
Unbeabsichtigte Blutsperre |
|
|
| 2712 |
Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel |
|
|
| 2709 |
Verzögerte Behandlung |
|
|
| 2700 |
Ausfall Lüftung im ambulanten OP Zentrum |
|
|
| 2697 |
Anmeldeablauf |
|
|
| 2696 |
Veraltete Software |
|
|
| 2695 |
Rückenmarknahe Anästhesie bei Thrombozytopenie |
|
|
| 2694 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2693 |
Unterbrechung der Überwachung eines Patienten |
|
|
| 2692 |
OP-Management |
|
|
| 2691 |
Unsterile ZVK-Anlage |
|
|
| 2690 |
Ambulanz weigert sich aufzunehmen |
|
|
| 2689 |
Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich |
|
|
| 2688 |
2 dislozierte interskalenäre Plexuskatheter |
|
|
| 2687 |
Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik |
|
|
| 2686 |
Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA |
|
|
| 2684 |
Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik |
|
|
| 2683 |
Überwachung im Einleitraum |
|
|
| 2682 |
Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen für den Sommer |
|
|
| 2680 |
Gefährliche MTX-Überdosierung |
|
|
| 2676 |
Notfallequipment auf der Intensivstation unvollständig |
|
|
| 2675 |
OP-Präparat weggeworfen |
|
|
| 2670 |
Ambulanz möchte nicht aufnehmen |
|
|
| 2667 |
Unterbesetzung Intensivstation |
|
|
| 2665 |
Zeitlich verschobene Medikamentenanordnungen im PDMS |
|
|
| 2661 |
Patient mit neurologischen Ausfällen |
|
|
| 2658 |
Stationsarzt nicht informiert |
|
|
| 2652 |
Nicht korrekte Patientenposition zu Beginn einer Bestrahlungssitzung |
|
|
| 2648 |
Überdosierung Piperacillin/Tazobactam |
|
|
| 2647 |
Ständig wechselnde Medikamente |
|
|
| 2646 |
Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen |
|
|
| 2645 |
Unterzucker und Exsikose führen zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP |
|
|
| 2644 |
Ausfall des Serverraums führt zu Ausfall der Radiologie |
|
|
| 2643 |
Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten |
|
|
| 2642 |
Übervoller Chemotherapiebeutel |
|
|
| 2638 |
Patient auf dem falschen OP-Tisch |
|
|
| 2631 |
Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedürftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen |
|
|
| 2628 |
Inkompatible Infusionslösungen |
|
|
| 2627 |
Katecholamine am Volumenschenkel |
|
|
| 2626 |
Hebungsinfarkt übersehen |
|
|
| 2624 |
Schockraum nicht vorbereitet |
|
|
| 2610 |
Monitoreinheit im Rettungswagen vergessen |
|
|
| 2602 |
Schockraum lehnt Patient ab da kein Notarzt dabei |
|
|
| 2601 |
Ambulanz möchte Patienten nicht aufnehmen |
|
|
| 2590 |
Beatmungsparameter |
|
|
| 2579 |
Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht |
|
|
| 2557 |
Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmäßige RR Kontrolle gewährleistet? |
|
|
| 2555 |
Schweigepflicht gegenüber Angehörigen |
|
|
| 2551 |
PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR |
|
|
| 2541 |
OP-Präparat verschwunden |
|
|
| 2539 |
Übersehene Allergie |
|
|
| 2535 |
Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie |
|
|
| 2534 |
Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme für das Labor |
|
|
| 2519 |
Vergessenes Bauchtuch |
|
|
| 2516 |
OP Feld nicht einsehbar |
|
|
| 2505 |
Schlaf-EEG nicht durchgeführt |
|
|
| 2503 |
Beatmeter Patient ohne Intensivplatz |
|
|
| 2492 |
Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus |
|
|
| 2487 |
Ungenügender Brandschutz |
|
|
| 2486 |
Team-Time-Out nicht durchgeführt |
|
|
| 2476 |
Prämedikation |
|
|
| 2475 |
Verzögerte Patientenbehandlung |
|
|
| 2469 |
Übernahme postoperativer Patienten |
|
|
| 2464 |
Bettenmanagement |
|
|
| 2449 |
Unangemeldetes CT |
|
|
| 2448 |
Infektionssäcke fehlen |
|
|
| 2445 |
Schmerzmittel-Gabe an Schwangere |
|
|
| 2440 |
Fehlerhafte Feldgrößenübernahme bei Ersteinstellung |
|
|
| 2435 |
Verwechslung von Blutkonserven |
 |
|
| 2422 |
Hygienischer Mißstand aufgrund von schlechten Materials bei Abfallsäcken |
|
|
| 2417 |
Patient war im Computer nicht abrufbar |
|
|
| 2411 |
Ausführung von Anordnungen |
|
|
| 2410 |
ständige Saalverschiebungen |
|
|
| 2408 |
Wäsche aus der Wäscherei |
|
|
| 2406 |
Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf Vorbefunde |
|
|
| 2403 |
Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts |
|
|
| 2394 |
Falsche Klinik angefahren |
|
|
| 2390 |
Medikamente |
|
|
| 2389 |
Freigabe der Medikamentenbestellung |
|
|
| 2384 |
Doppelte Impfung |
|
|
| 2383 |
Heparin-Überdosierung |
|
|
| 2377 |
Mangelnde EDV-Schulung der Ärzte |
|
|
| 2362 |
Ungenaue OP-Planung |
|
|
| 2357 |
Blutgruppenbefund von falschem Pat. in Patientenakte |
|
|
| 2352 |
Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team |
|
|
| 2351 |
Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquat |
|
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| 2349 |
Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage |
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| 2348 |
Schwierigkeiten vor Thrombolyse |
|
|
| 2341 |
Vertausch von Notfalletiketten im Labor |
|
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| 2340 |
Überleitungsprobleme (fehlende ärztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten |
|
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| 2331 |
Datenmüll falsch entsorgt |
|
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| 2326 |
Verzögerte Aufnahme eines Intensivpatienten |
|
|
| 2308 |
Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im Labor |
|
|
| 2306 |
Verbandwechsel von Venenverweilkanülen |
|
|
| 2300 |
Lagerung auf falschem OP-Tisch |
|
|
| 2297 |
Patient nach Sturz bekommt kein Schädel-CT |
|
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| 2293 |
Verspätete Befundübermittlung nach Entlassung |
|
|
| 2290 |
Traumamanagement |
|
|
| 2288 |
Schimmel auf Brotscheiben |
|
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| 2283 |
Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen |
|
|
| 2282 |
Falscher Seldingerdraht |
|
|
| 2279 |
Patient erhält TACE in Chirurgie |
|
|
| 2266 |
Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch |
|
|
| 2254 |
Inkonsequente Aufgabendelegation |
|
|
| 2252 |
Nur eine Nacht zur Überwachung |
|
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| 2250 |
Endoskopien mit Sedierung ohne adäquates Monitoring |
|
|
| 2248 |
Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz |
|
|
| 2231 |
Nicht ausreichende Patientenüberwachung |
|
|
| 2228 |
Lichtblitz an elektrischem Patientenbett |
|
|
| 2225 |
Grundreinigung der Zimmer |
|
|
| 2224 |
Essenswagen wird um kurz nach 18:00 Uhr abgeholt |
|
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| 2215 |
Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station |
|
|
| 2214 |
Monitorzentrale fällt aus |
|
|
| 2213 |
Krankengymnastik nicht durchgeführt bei Personalengpass |
|
|
| 2209 |
Bettenaufbereitung nicht zeitnah erfolgt |
|
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| 2207 |
Pflegebegleitbericht von Pflegeheimen fehlt |
|
|
| 2205 |
Im SAP sind 2 verschiedene Patienten für ein und dieselbe Person aufgeführt |
|
|
| 2197 |
Laborentnahmen von Ambulanzen |
|
|
| 2192 |
Bettenreinigung |
|
|
| 2187 |
Medikamentenansetzung vom ärtzlichen Dienst |
|
|
| 2185 |
Herzkatheterpatienten in der Onkologie |
|
|
| 2182 |
Visitenanordnung |
 |
|
| 2181 |
Tresenbesetzung in der Notaufnahme |
|
|
| 2180 |
Komplikation bei ambulanten Patienten |
|
|
| 2178 |
Assistenzärzte |
|
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| 2176 |
IT-Problem |
|
|
| 2174 |
Verfügbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation |
|
|
| 2171 |
Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten |
|
|
| 2170 |
Sterile Sets für Anästhesie und Intensivstation |
|
|
| 2166 |
Gefahr der Sepsis bei zu lange liegenden Venenkathetern |
|
|
| 2163 |
Rückübernahme von Patienten durch andere Fachbereiche |
|
|
| 2152 |
Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit Spinalanästhesie |
|
|
| 2150 |
falsche Akte + Patient in den OP gebracht |
|
|
| 2144 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion nach MRSA Isolation - Vorhänge werden nicht abgehängt |
|
|
| 2140 |
Narkosegasflasche auf dem Transportweg zerbrochen |
|
|
| 2130 |
Narkosegas |
|
|
| 2125 |
Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe |
|
|
| 2121 |
Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie |
|
|
| 2120 |
Starker Mangel an Klingelleisten |
|
|
| 2116 |
Zustand Babywäsche |
|
|
| 2113 |
Ambulante Transfusionen in der Notaufnahme |
|
|
| 2110 |
Prozessaudit II 2012 Aufnahme- und Entlassmanagement |
|
|
| 2104 |
Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt |
|
|
| 2102 |
Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation |
|
|
| 2100 |
O2-Anschluss vergessen, Patiententransport |
|
|
| 2081 |
Kooperation zwischen mehreren Abteilungen |
|
|
| 2073 |
Unzureichende physiotherapeutische Unterstützung |
|
|
| 2069 |
Nicht durchgeführte Laborkontrollen |
|
|
| 2068 |
Haftfähigkeitsschreibungen |
|
|
| 2066 |
Haftfähigkeitsbescheinigung |
|
|
| 2061 |
Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation |
|
|
| 2053 |
Entwicklung Röntgenbild auf Intensivstation |
|
|
| 2048 |
Unzureichende Versorgung bei der Diagnostik eines Polytraumas |
|
|
| 2038 |
Patienten in fachfremden Stationen untergebracht |
|
|
| 2031 |
Bettenmanagement fehlt |
|
|
| 2030 |
Emotionale Wirkung auf Personal von Führungsentscheidung |
|
|
| 2029 |
In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie |
|
|
| 2027 |
Sturz eines Patienten aus dem Bett |
|
|
| 2023 |
Blutabnahmen am Wochenende |
|
|
| 2022 |
Vorbereitung für Coloskopie |
|
|
| 2021 |
Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme |
|
|
| 2014 |
Zwangssedierung/ Übernahme von Notarzt |
|
|
| 2012 |
Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten |
|
|
| 2010 |
Bereichskleidung |
|
|
| 2005 |
Angehörige während Kurznarkose im Raum |
|
|
| 2001 |
Sterilgut |
|
|
| 1992 |
OP-Management |
|
|
| 1984 |
Patientenverwechslung bei Durchführung einer OP-Anmeldung im OP |
|
|
| 1974 |
Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischt |
|
|
| 1970 |
Topfspüle |
|
|
| 1968 |
Verzögertes Verblomben eines ZVK |
|
|
| 1963 |
Fehlender Vorhang im Waschbereich |
|
|
| 1962 |
Zimmerreinigung |
|
|
| 1961 |
Patientensprudel |
|
|
| 1960 |
Sprudel |
|
|
| 1959 |
Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben |
|
|
| 1949 |
Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers |
|
|
| 1947 |
Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes |
|
|
| 1946 |
Hypotonie wurde nicht bemerkt |
|
|
| 1943 |
Gestörter Informationsfluss |
|
|
| 1934 |
Aufgabe der Berufsgruppe |
|
|
| 1932 |
Physiotherapie nur an Wochentagen |
|
|
| 1931 |
Ausfall Perfusor-Akku |
|
|
| 1929 |
Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter Trachealkanüle |
|
|
| 1928 |
Fehlende Unterstützung von anderen Fachdisziplinen |
|
|
| 1927 |
Medikamentengabe / Verwechslung bei Überbelegung |
|
|
| 1918 |
Schwierige Narkoseeinleitung bei Frühgeborenen |
|
|
| 1917 |
RSI bei Ileus |
|
|
| 1908 |
Bettenreinigung, Auffüllen von zusätzlichen Decken und Kissen |
|
|
| 1901 |
Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt |
|
|
| 1899 |
Armausleger löst sich |
|
|
| 1889 |
Nicht gereinigte KM-Punktions-Sets |
|
|
| 1886 |
Änderung der Perfusorlaufrate |
|
|
| 1883 |
Patientenbeschwerde wegen Baulärm |
|
|
| 1879 |
Änderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes |
|
|
| 1839 |
Herzalarm |
|
|
| 1837 |
Ambulante Kardioversionen |
|
|
| 1834 |
Patientenverwechslung im OP |
|
|
| 1831 |
Zuständigkeit für Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten für Kodierung |
|
|
| 1819 |
Fehlende Vorhänge nach Grundreinigung |
|
|
| 1818 |
Nicht zentralliegende Schwemmkatheter |
|
|
| 1813 |
Hörgeräte im MRT |
|
|
| 1811 |
OP Organisator mit mehreren wichtigen Aufgaben gleichzeitig |
|
|
| 1806 |
Ambulante Transfusion in der zentralen Notaufnahme |
|
|
| 1797 |
Bettenreinigung |
|
|
| 1794 |
Ambulante Koronarinterverntions-Patienten |
|
|
| 1759 |
Bettenmanagment ist nur zu Kernarbeitszeiten verfügbar |
|
|
| 1743 |
Medikationsfehler beim Medikamentenrichten |
|
|
| 1741 |
Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen |
|
|
| 1740 |
OP Programme gefahrengeneigt ausgeschrieben |
|
|
| 1729 |
Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation |
|
|
| 1727 |
Patient erhält im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol |
|
|
| 1707 |
Beinahe Sturz beim Umlagern |
|
|
| 1704 |
Akute Hirnblutung |
|
|
| 1686 |
Entlassmanagement |
|
|
| 1675 |
Mehraufwand durch ungeklärte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe |
|
|
| 1660 |
unklar geregelte Zuständigkeit desDiabetesteam ausserhalb der Regelarbeitszeit |
|
|
| 1656 |
Intraoperative Rückenmarksverletzung |
|
|
| 1651 |
Patientensicherung fehlerhaft. |
|
|
| 1650 |
Akzidentelle Entfernung eines ZVK |
|
|
| 1647 |
Hypoxie nach Umlagerung auf Transportliege des Sekundär-NAW |
|
|
| 1646 |
Falsch programmierte geburtshilfliche Epiduralkatheter (EDK) Pumpe |
|
|
| 1640 |
Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung |
|
|
| 1634 |
Alarmierung für Notsectio |
|
|
| 1632 |
Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster |
|
|
| 1626 |
Lagerungsschaden |
|
|
| 1625 |
Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2) |
|
|
| 1622 |
Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal |
|
|
| 1616 |
Unfallgefahr am Op-Tisch |
|
|
| 1614 |
Fixierung von Arm vergessen |
|
|
| 1610 |
Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird. |
|
|
| 1609 |
Fehlbeschriftung einer Infusion |
|
|
| 1572 |
NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate |
|
|
| 1571 |
Nicht funktionsfähige Absaugung im Schockraum bei neuer Beatmungseinheit |
|
|
| 1567 |
Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft für eine andere Station |
|
|
| 1566 |
MRSA-Screening in der ZNA |
|
|
| 1547 |
Angeforderter Pädiater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur Verfügung |
|
|
| 1543 |
Klingel am Nachteingang zur Klinik seit Wochen defekt |
|
|
| 1540 |
Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung |
|
|
| 1539 |
Einsatz von Glasflaschen (Mineralwasser) für Patienten und Personal potentiell gefährlich |
|
|
| 1512 |
Sauerstoffflasche am transportablen Beatmungsgerät war leer |
|
|
| 1492 |
Atemstillstand bei Gastroskopie |
|
|
| 1475 |
Management einer schweren Sepsis |
|
|
| 1474 |
Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite |
|
|
| 1467 |
Umstellung der Schutzkleidung |
|
|
| 1459 |
Informationsweitergabe bei Stillem Herzalarm |
|
|
| 1455 |
Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiert |
|
|
| 1454 |
Keine Zeit für die Einweisung neuer Geräte oder Testgeräte. Die teilweise im Notfall lebensrettend sein können, aufgrund von Zeitmangel |
|
|
| 1440 |
Weitere OP in septischem OP ohne Zwischenreinigung geplant |
|
|
| 1438 |
Verkehrter Tubus in der Verpackung |
|
|
| 1433 |
Notfallwagen - Monitor/Defi Kabelsalat |
|
|
| 1431 |
Patient mit Tbc-Verdacht ging über AWR |
|
|
| 1430 |
Schlecht aufgefüllte Material- und Infusionsschränke führen zu Zeitverzögerungen beim Notfall |
|
|
| 1411 |
Ärztliche Anwesenheit im Dienst |
|
|
| 1410 |
Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit |
|
|
| 1407 |
Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation |
|
|
| 1405 |
Bettenmanagement für elektive Eingriffe |
|
|
| 1401 |
Überwachung eines peripheren Schmerzkatheters |
|
|
| 1391 |
Patientenverwechslung |
|
|
| 1390 |
Patient nicht nüchtern |
|
|
| 1379 |
Deaktivierter Sättigungsalarm auf Intensivstation |
|
|
| 1378 |
Notrufmeldung aus OP geht an alle Oberärzte aber nicht an den Facharzt im Nachbarsaal |
|
|
| 1368 |
Anästhesist bereitet Arbeitsplatz für Einleitung vor - und vergisst Relaxans |
|
|
| 1345 |
Aktenverwechslung - Patient wird beinahe im falschen Saal abgegeben |
|
|
| 1340 |
Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern |
|
|
| 1338 |
Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio |
|
|
| 1336 |
Schmerzpatient für Akutschmerzdienst trotz umfangreichen Übergabekonzepts fast übersehen |
|
|
| 1330 |
Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen |
|
|
| 1326 |
Paravenöse Applikation von Propofol |
|
|
| 1305 |
Überplanung der Intensivkapazitäten |
|
|
| 1284 |
Kommunikationsproblem beim Herzalarm |
|
|
| 1282 |
Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention |
|
|
| 1281 |
Flur wegen Betten erschwert begehbar |
|
|
| 1278 |
Hygienefehler |
|
|
| 1273 |
Kreuzblut beim Polytrauma |
|
|
| 1244 |
Notfall Verlegung per Hubschrauber |
|
|
| 1210 |
Geräteinweisungen |
|
|
| 1187 |
Verlegung auf IMC ohne Erreichbarkeit von Fachpersonal |
|
|
| 1171 |
Aufnahmen auf die Intensivstation über den Eingriffsraum |
|
|
| 1163 |
Ausscheidungsbeobachtung verpasst |
|
|
| 1152 |
Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen |
|
|
| 1146 |
Patientendaten auf dem OP-Plan nicht korrekt |
|
|
| 1133 |
Inadäquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten |
|
|
| 1110 |
Fehlendes Monitoring bei lebensgefährlich erkranktem Patienten |
|
|
| 1049 |
beinahe Sturz vom OP-Tisch |
|
|
| 980 |
Perfusoren ohne Akkubetrieb |
|
|
| 974 |
OP-Organisation |
|
|
| 943 |
Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiert |
|
|
| 932 |
Fehlender anästhesiologischer Stand- by für kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten |
|
|
| 824 |
Intensivpatient im Aufwachraum |
|
|
| 818 |
Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandelt |
|
|
| 812 |
irrtümliche Vollheparinisierung während HerzOP |
|
|
| 791 |
mangelhaftes Intubations-Hilfsmaterial |
|
|
| 719 |
Nichtverfügbarkeit von Spezialprothese erst während der OP aufgefallen |
|
|
| 698 |
Versehentliche Transfusion einer überalterten Blutkonserve aus dem Kühlschrank |
|
|
| 650 |
Verzögerte Verlegung bei rektaler Blutung |
|
|
| 635 |
OP-Sieb nicht vollständig gepackt |
|
|
| 609 |
Patienten Übergabe OP zur IMC |
|
|
| 608 |
Probleme beim Verlegen aus dem Aufwachraum auf Station / IMC |
|
|
| 604 |
Probleme der interdisziplinären Patientenversorgung auf einer Station |
|
|
| 590 |
Falsch zusammengebautes Beatmungsventil erzeugt hämodynamische Instabilität |
|
|
| 507 |
Falsche Laufrate bei Perfusor |
|
|
| 490 |
Bei Trachealkanülendislokation kein Kilianspatel aufzufinden |
|
|
| 488 |
Gefahr bei Organisation der Entlassung ambulant operierter Patienten |
|
|
| 471 |
zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation |
|
|
| 468 |
Patient in Prämedikationsambulanz zu Schaden gekommen |
|
|
| 449 |
Nadelstichverletzung bei ZVK-Anlage |
|
|
| 430 |
Hinweis auf Nichtfunktion einer Türverriegelung |
|
|
| 392 |
Chaos bei Versorgung mehrerer Patienten bei VU mit nur einem Notarzt |
|
|
| 390 |
Diskonnektion am Beatmungsgerät durch fachfremdes Personal |
|
|
| 366 |
Verlegung der Atemwege durch Sekret und Zurückfallen der Zunge |
|
|
| 252 |
Elektiv-OP-Programm vor dringlichen Patienten |
|
|
| 223 |
Fehlbedienung oder Fehlfunktion des Narkosebeatmungsgeräts? |
|
|
| 214 |
Fehlender Augenschutz während Kraniotomie |
|
|
| 213 |
Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen |
|
|
| 197 |
Zu frühe Abbestellung eines anfliegenden RTH |
|
|
| 196 |
abweichende Messwerte zwischen Beatmungsgerät (Anästhesiemaschine) und Monitor |
|
|
| 163 |
Defekte Absaugvorrichtung am Bronchoskop bei fiberoptischer Intubation |
|
|
| 153 |
Konzentrationsmangel nach über 16h durchgehendem Notarztdienst |
|
|
| 152 |
Notarztdienst, Perfusoren bei Z.n. Rea nicht voll funktionsfähig + fehlende Rückschlagventile |
|
|
| 151 |
Gefahr durch Dreiwegehähne ohne drehbare Anschlüsse |
|
|
| 147 |
Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in Saal |
|
|
| 127 |
Fehlzuweisung eines Stroke-Patienten durch den Rettungsdienst |
|
|
| 118 |
mangelhafte Bettenplanung auf ITS, Hypoxie |
|
|
| 93 |
Beatmung vergessen |
|
|
| 91 |
Kein erfahrener Kollege für Schockraum frei |
|
|
| 87 |
Bedeutung Akustikalarm im OP-Flur ist Mitarbeitern nicht bekannt - postoperative Hypoxie |
|
|
| 85 |
Problem Hypo/Hyperventilation bei Intensivrespirator (Bedienung/Ergonomie) |
|
|
