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medizinische Schlagwörter

Patientenverletzung / GefĂ€hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Infektionen und Hygiene Personalverletzung, -GefĂ€hrdung Labor unbeabsichtigte Medikamentengabe Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf Reanimation Bildgebungen Lunge / Atemwege nach / bei Interventionen Medikamentenbezeichnung respiratorische Insuffizienz Beatmung Kreislaufinstabilit Nebenwirkungen Beatmung Atemweg Medikamentenzubereitung Kopf Blutung GefĂ€ĂŸzugĂ€nge Isolation Periphervenös Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Abdomen, GI-Trakt Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation Zentralvenös Fixierung von Material etc. Polytrauma Lagerung Allergien Transfusionen Durchgangssyndrom/Delirium ExtremitĂ€ten Patientenfixierung Atemdepression Hyper- und Hypotonie schwieriger Atemweg Aspiration Dislokationen/Diskonnektionen Blutzucker Intubation Blutprodukte Reinigung von Betten etc. zentralvenös / periphervenös EKG Arteriell RĂŒckenmarknah Tachykardie /-arrhythmie Pat.-Umlagerung Verletzung Sturz von OP-Tisch, Bett Wechselwirkungen Pat.-Sturz Elektrolytstörung Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Blutgruppenbestimmung Atemweg Sepsis Krampfanfall Akutes Abdomen Gerinnungsfaktoren Mikrobiologie / Screenings Wundinfektion Urogenitaltrakt Bradykardie /-arrhythmie Zentrales Nervensystem Sonden Andere Katheter und Drainagen Erbrechen Nervensystem TrachealkanĂŒlenwechsel COVID-19 (SARS-CoV-2) Peripher/lokale Infiltration Temperaturerhalt Chemotherapie InkompatibilitĂ€ten Herzinfarkt Verbandswechsel Blutentnahme akzidentelle Extubation DK/Wund- u.sonst. Drainagen Blutgananalyse Lagerungsschaden Monitoring WandanschlĂŒsse (O2, ...) Anlage RegionalanĂ€sthesie Hirndruck Bronchoskopie Stamm, Rumpf Kompartmentsyndrom, Minderperfusion Lagerung fĂŒr spezielle OP`s Thoraxdraianagen Pneumonie Blasenkatheter Endoskopie AP-Symptomatik Arrhythmie NIV-Beatmung intraoss Bronchospasmus RSI VerbĂ€nde BauchtĂŒcher Hemisymptomatik Verbrennung Bauchlagerung Verbrennung Hypothermie LĂ€hmung Leber Augenverletzung arteriell i.v.-RegionalanĂ€sthesie Untersuchungsergebnisse / Diagnostik Laryngospasmus RĂŒckenmarknah / peripher Peripheres Nervensystem KompressionsstrĂŒmpfe Autotransfusionen Zahnstatus Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Hyperthermie / MH Organsysteme Darmrohr Intraabdominelle Messung 

Geräte / Technik / Material

Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-GerĂ€te Katheter, Hilfsmittel, Material  Monitoring Sonstige GerĂ€te  Beatmung (GerĂ€te und Zubehör) Perfusoren / Infusionspumpen Rettungsmittel (Boden,Luft) Beatmungssysteme Betten Alarmgrenzen / Alarmfunktionen Transportbeatmungsger Tragen / OP-Tisch O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen OP-Sieb RR-Messung (Intervall, Art, ...) Patienten-WĂ€sche Beatmungsbeutel Infusionen und Systeme Defibrillator Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) EKG (Ableitung etc..) Perfusorspritzen und -leitungen VenenverweilkanĂŒlen Absaugung Narkosebeatmungsger TrachealkanĂŒlen Laryngoskop 3-Wege-HĂ€hne Organersatzverfahren Dialyse- HĂ€mofiltrationsgerĂ€te Mundschutz, Schutzkleidung, Handschuhe Narkosegasverdampfer Telemetrie Reanimationsdevice Fiberoptik BGA-GerĂ€te Desinfektionsmittelspender Reanimationseinheit ĂœberleitkanĂŒlen Cellsaver NIV-Maske HLM EEG GerĂ€te / AusrĂŒstung / Material WĂ€rmedecken mechanische Reanimationshilfen (LUKAS, AutoPULS, ...) Herzschrittmacher / AICD 

Organisatorisches

Informationsfluss Koordination Organisationale Strukturen Alarmierung Dokumentation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Arbeitsbelastung, -stunden Ăœbergabe Personalverteilung VerstĂ€ndlichkeit / Ausdrucksweise Personalmangel Ăœbertragungsfehler Computer  Checkliste Medikamente Lagerung med. Equipment Patientenwechsel Beschriftung von Spritzen etc. Verwechslung Patient / Seite Anamnese Platzmangel Patientenidentifikation PrĂ€medikationsprotokoll Verwechslung Unterlagen Unleserlichkeit NotfallgerĂ€te (Defi, ...) Perfusoren / Infusomaten Verwechslung Pat.-Bett Bilanzierung Organisatorisches 

Administratives

Leitlinien / SOPs ZustĂ€ndigkeit Aus- und Weiterbildung Parallelnarkosen und -behandlung Einarbeitung GerĂ€teeinweisung Administration / Standards 

Auswahl Ausgewählte Kategorie aus Schlagwortwolke: ZustĂ€ndigkeit
FallnummerFalltitelStatuslesen
5267 Midazolam nasal
5219 Verwechslung von Muttermilch
5212 Überdosierung eines Medikamentes
5182 FĂŒhrungsstab abgebrochen
5171 Akut psychiatrischer Patient hÀtte Sitzwache benötigt
5071 VerÀnderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme
5041 Einleitung ohne Vapor
5023 Bettenmanagement
4997 ZusÀtzliche Erschwerung der Atemwegssicherung
4977 Technischer Defekt eines MedizingerÀtes
4938 Material fehlt komplett
4933 Fehlerhafte Medikamentenanordnung
4924 Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station
4894 NĂ€chtliche Zugangssicherung
4813 Medikament falsch einsortiert
4808 PrÀmedikation bei Notfall
4640 Paravasat
4479 Potenziell gefÀhrliche Fehlentscheidung
4463 Medikamentenverwechslung
4462 Falsche Insulingabe
4435 BTM-Pflichtige Tablette im Garten
4422 Gebrauchte Materialien im Notfallequipment
4420 Perfusorspritze falsch beschriftet
4419 PTT falsch eingestellt
4414 Medikamente zu hoch Dosiert
4413 Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen
4412 Aspiration durch undichten Cuff
4409 Mit dem Optiflow zur Diagnostik
4408 Falsche Medikamentendosis verabreicht
4332 SonographiegerÀt im Schockraum
4322 Patientenbetreuung
4281 Antibiose ĂŒberdosiert
4185 Eile schadet QualitÀt
4166 Bekanntes Problem ĂŒbersehen
4125 RegionalanÀsthesie ohne Labor
4091 Verlorener Tupfer
4088 Innerklinischer Transport
4080 Medikationsfehler
4070 Ressourcenverschwendung
4067 Aufnahme
4065 Clonidin-Überdosierung
4064 Fehlende RĂŒckmeldung bei defektem Wasserhahn
4050 ZVK Ziehen im Sitzen
4014 Falsch eingepackt
3943 Katecholamin kann nicht laufen
3937 Falsches Verfahren doch richtig
3917 Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin
3900 Warmtouch without warming
3864 Fehleintragung Aminoglycosid
3862 InkompatibilitÀt von Medikament und Mischinfusionen
3791 Clonidin-Überdosierung
3765 Struma-OP mit Sternotomie
3756 VerfĂŒgbarkeit von Erythrozytenkonzentraten
3736 FrĂŒhchen erleidet Hypoxie nach Narkose
3719 Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgespĂŒlt
3686 Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf
3643 Augentropfen
3514 OP-Tisch: Kopfschale nicht richtig fixiert
3511 Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi
3493 Insuffiziente Schmerztherapie
3453 Katecholaminperfusor
3451 PEG- Verbandswechsel
3437 Umgang mit Sterilgutcontainern
3428 Medikamentenverwechslung
3420 Zu hohe Antibiotikagabe
3381 Defektes TransportbeatmungsgerÀt
3336 Notfallverlegung bei Nacht
3332 Falsche IdentitÀtszuordnung eines HistologieprÀparats
3313 Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation
3292 Suizidaler Patient kann von Intensivstation fliehen
3278 Aufzug ist nicht frei in Notfallsituationen
3273 Intraoperative Hypothermie
3253 Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorĂŒberwacht)
3229 Medikamentengabe am Op-Tag
3224 Medikamentenverwechslung
3219 Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer
3148 Falsche Dosierung von Ketamin i.v.
3082 Medikamentenverwechslung bei RegionalanÀsthesie
3062 FehleinschÀtzung nach signifikantem Unfallmechanismus
3061 Hochansteckende Virusinfektion
3060 Unerreichbarkeit des AvD aufgrund von Funkloch
3059 Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation
3057 PrÀstationÀre Vorstellung
3056 Überdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher Schwierigkeiten
3055 Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt
3053 Erreichbarkeit nach teilweiser Umstellung der Emailadressen
3050 Reanimation in der Endoskopie
3039 "Lost Sentinel"
3036 Phenytoinintoxikation
3031 Übertragung der Verantwortung auf die PflegekrĂ€fte ein Ersatzmedikament fĂŒr ein nicht vorhandenes, aber Ă€rztlich angeordnetes, zu finden.
3026 Keine regelmĂ€ĂŸige Abholung bzw. Lieferung der SĂ€cke fĂŒr TED-StrĂŒmpfe
3024 Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen
3023 Medikamentenverwechslung Rapifen - Fentanyl
3022 JĂ€hrliche Bettenwartung auf Station
3021 Medikamentenverwechslung
3020 Probleme / Gefahren durch PDMS
3018 Verschiedene Aussagen ĂŒber Stillen nach Vollnarkose
3017 Übernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station
3014 Fehlerhafte Konturierung von Lagerungshilfen sowie Tischstrukturen im Planungs-CT
3012 Patientenakten im Kreisssaal
3011 Blumenvasen Beschriftung
3010 Pfefferminztee
3009 Verwechslungsgefahr NaCl/ Prilocain
3007 OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne)
3006 Ungesicherter Patient in Schockraum
3001 Verbrennung nach Narkose
3000 Betten zu groß fĂŒr neue LastenaufzĂŒge
2999 Eingehende Laborbefunde
2998 Berechtigungen fĂŒr Röntgenanforderungen
2995 Patientenverwechslung bei Blutentnahme
2993 Blutung aus arterieller KanĂŒle
2991 Übergabe mit falschen Angaben eines Patienten nach der Verlegung
2990 Desinfektion von Membran der Infusionslösungen
2989 Cortison im Arztbrief vergessen
2988 Keine Chili/Telemedizin im OP möglich
2987 MRT-Aufnahme eines Patienten mit Beckenzwinge
2984 Hygiene und Sauberkeit in der onkologischen Tagesklinik
2983 Neuer Reinigungsmodus
2980 Berufskleidung
2978 Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma
2975 O2 Blender
2973 Patienteneinbestellung
2972 Fehlende WĂ€sche
2970 Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege
2966 BeschrÀnkungen im Internet
2963 Fehlende Berufskleidung
2962 Intranet langsam
2961 Reparaturanforderungen nur telefonisch OHNE Anrufbeantworter möglich
2960 Scheuer- Wisch Desinfektion
2959 Triage der Notfallpatienten in der chirurgischen Ambulanz
2958 Fehlende Medikamentenfreigabe
2957 Lange Wartezeiten fĂŒr elektiv einbestellte Patienten
2954 Dienstkleidung seit 3 Wochen nicht geliefert
2952 Kopieren auf Station
2951 Stiffneck oder nicht?
2948 Larynxmaske
2945 Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS
2936 Internetprogramme werden nicht aktualisiert
2934 Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran
2932 Licht
2930 Patientenverwechslung
2924 Verfallsdatum Medikament
2920 Defekte Patientensafes
2918 Patientenunterschrift AufklÀrungsbögen
2917 Zu spÀt behandelte pneumogene Sepsis
2912 Gemeldete Betten nicht geputzt, keine "Mutterpakete" geliefert
2911 Scheuer-Wisch-Desinfektion
2908 Wasserverschwendung bei Dauerbetrieb der Umkehrosmose
2907 Defekter Rollator
2906 Sturz aus Gitterbett
2905 TransportlĂŒcke fĂŒr Transport zwischen Haupthaus und Intensivstation
2904 Falscher Patient in OP eingeschleust
2903 Toiletten nicht mehr in StationsnÀhe
2899 GefÀhrdeter Patient - Vollkost
2898 Injectomatwechsel ohne Monitoring
2895 Abbruch einer Thrombolyse bei Hirninfarkt aufgrund vermeintlicher Thrombopenie
2894 Physiotherapie an Feiertagen
2890 Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben
2888 Gestose mit Lungenödem
2887 Plazenta
2886 Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen
2885 Wartezeit Patientenaufnahme
2884 Falsche Laborwerte
2883 Noradrenalinperfusor lÀuft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht gehört
2882 Reinigungspersonal und Isolation
2881 TĂ€gliche Essenseingabe
2878 Fehlende LuftanschlĂŒsse
2877 Decken und gelbe Kittel
2876 Betten werden nicht geputzt
2871 Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt
2870 Im Rö-Thorax ĂŒbersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklĂ€rliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt
2868 WahlleistungsantrÀge
2866 pCO2 nicht berechenbar am BGA-GerÀt
2862 Falsche Eingruppierung von Privatpatienten
2859 Hohe Verwechslungsgefahr:Jonosteril und Glucose 5%
2858 Verwechslung BTM Medikament
2854 Mangelnde DatenĂŒbertragung
2848 Patient als Aussenlieger "untergegangen"
2847 Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren
2845 Anordnung nicht umgesetzt
2844 Vergessene Medikamentengabe
2842 Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett fĂŒr i.v.-ZugĂ€nge
2839 Berufsbekleidung
2837 Himmel fĂŒr Kinderbetten
2834 Unkenntnis von GerÀtefunktion /-bedienung
2833 Fehlerhafte Venflons
2832 Überwachung in der Notaufnahme
2831 ToilettentĂŒr verkeilt mit ZimmertĂŒr
2829 Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten
2828 Alkoholisierter aggressiver Patient
2824 Übernahme der PflegetĂ€tigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station
2820 FehleinschÀtzung bei Schlaganfall
2819 Verloren gegangene EKG-Befunde
2818 Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren
2815 SpeisewÀgen defekt
2814 HygienemÀngel Personalkleidung
2812 Patient verlĂ€sst Überwachungsbereich ohne Kontrolle
2808 Fehlende AufklÀrung
2807 Fehlerhafte Essensbestellung per neuem "Web-MenĂŒassistent"
2796 Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte
2795 Es betrifft PPR Neugeborene
2791 Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschrieben
2784 Reinigungskraft im Kreissaal nicht erschienen
2783 Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden
2782 Patientenakten liegen offen und unbeaufsichtigt im Gang
2781 Artfremde TĂ€tigkeit fĂŒr Pflegekraft
2775 Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz
2770 Keine Arbeitskleidung seit mehreren Monaten
2766 Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Überdosis aufgezogen
2765 Zugang zum Kreissaal nicht möglich wÀhrend Notfall
2764 Druckluftleitung nach Wartung nicht mehr geöffnet - Sauger funktioniert nicht
2760 BeschĂ€digung des TrachealkanĂŒlen-Cuffs durch Abklemmen mittels Kocherklemme
2759 Unbemerktes Löschen eines Bestrahlungsfeldes bei der Simulation
2753 Arzneimittelinteraktionen
2752 Organruptur und entgleiste Gerinnung
2750 ChloralhydratĂŒberdosierung
2749 Wiegefehler bei Aufnahme
2747 Zwischenfall bei SĂ€uglingsnarkose
2745 UngenĂŒgende Analgesie
2738 Chaos in der Schrankbelegung
2736 Langes warten bei Notfalleingriffen
2735 UngenĂŒgende OP-Vorbereitung
2731 OP-Programm
2730 OP-Planung
2726 Opiat zum Einschleusen ohne Überwachung
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2719 Bestrahlte Blutkonserve
2718 Reanimationstelefon nicht besetzt
2716 Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich
2714 Unbeabsichtigte Blutsperre
2712 Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel
2709 Verzögerte Behandlung
2700 Ausfall LĂŒftung im ambulanten OP Zentrum
2697 Anmeldeablauf
2696 Veraltete Software
2695 RĂŒckenmarknahe AnĂ€sthesie bei Thrombozytopenie
2694 Medikamentenverwechslung
2693 Unterbrechung der Überwachung eines Patienten
2692 OP-Management
2691 Unsterile ZVK-Anlage
2690 Ambulanz weigert sich aufzunehmen
2689 Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich
2688 2 dislozierte interskalenÀre Plexuskatheter
2687 Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik
2686 Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA
2684 Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik
2683 Überwachung im Einleitraum
2682 Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen fĂŒr den Sommer
2680 GefĂ€hrliche MTX-Überdosierung
2676 Notfallequipment auf der Intensivstation unvollstÀndig
2675 OP-PrÀparat weggeworfen
2670 Ambulanz möchte nicht aufnehmen
2667 Unterbesetzung Intensivstation
2665 Zeitlich verschobene Medikamentenanordnungen im PDMS
2661 Patient mit neurologischen AusfÀllen
2658 Stationsarzt nicht informiert
2652 Nicht korrekte Patientenposition zu Beginn einer Bestrahlungssitzung
2648 Überdosierung Piperacillin/Tazobactam
2647 StÀndig wechselnde Medikamente
2646 Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen
2645 Unterzucker und Exsikose fĂŒhren zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP
2644 Ausfall des Serverraums fĂŒhrt zu Ausfall der Radiologie
2643 Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten
2642 Übervoller Chemotherapiebeutel
2638 Patient auf dem falschen OP-Tisch
2631 Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedĂŒrftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen
2628 Inkompatible Infusionslösungen
2627 Katecholamine am Volumenschenkel
2626 Hebungsinfarkt ĂŒbersehen
2624 Schockraum nicht vorbereitet
2610 Monitoreinheit im Rettungswagen vergessen
2602 Schockraum lehnt Patient ab da kein Notarzt dabei
2601 Ambulanz möchte Patienten nicht aufnehmen
2590 Beatmungsparameter
2579 Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht
2557 Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmĂ€ĂŸige RR Kontrolle gewĂ€hrleistet?
2555 Schweigepflicht gegenĂŒber Angehörigen
2551 PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR
2541 OP-PrÀparat verschwunden
2539 Übersehene Allergie
2535 Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie
2534 Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme fĂŒr das Labor
2519 Vergessenes Bauchtuch
2516 OP Feld nicht einsehbar
2505 Schlaf-EEG nicht durchgefĂŒhrt
2503 Beatmeter Patient ohne Intensivplatz
2492 Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus
2487 UngenĂŒgender Brandschutz
2486 Team-Time-Out nicht durchgefĂŒhrt
2476 PrÀmedikation
2475 Verzögerte Patientenbehandlung
2469 Übernahme postoperativer Patienten
2464 Bettenmanagement
2449 Unangemeldetes CT
2448 InfektionssÀcke fehlen
2445 Schmerzmittel-Gabe an Schwangere
2440 Fehlerhafte FeldgrĂ¶ĂŸenĂŒbernahme bei Ersteinstellung
2435 Verwechslung von Blutkonserven
2422 Hygienischer Mißstand aufgrund von schlechten Materials bei AbfallsĂ€cken
2417 Patient war im Computer nicht abrufbar
2411 AusfĂŒhrung von Anordnungen
2410 stÀndige Saalverschiebungen
2408 WĂ€sche aus der WĂ€scherei
2406 Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf Vorbefunde
2403 Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts
2394 Falsche Klinik angefahren
2390 Medikamente
2389 Freigabe der Medikamentenbestellung
2384 Doppelte Impfung
2383 Heparin-Überdosierung
2377 Mangelnde EDV-Schulung der Ärzte
2362 Ungenaue OP-Planung
2357 Blutgruppenbefund von falschem Pat. in Patientenakte
2352 Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team
2351 Schmerzpumpe funktioniert nicht adÀquat
2349 Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage
2348 Schwierigkeiten vor Thrombolyse
2341 Vertausch von Notfalletiketten im Labor
2340 Überleitungsprobleme (fehlende Ă€rztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten
2331 DatenmĂŒll falsch entsorgt
2326 Verzögerte Aufnahme eines Intensivpatienten
2308 Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im Labor
2306 Verbandwechsel von VenenverweilkanĂŒlen
2300 Lagerung auf falschem OP-Tisch
2297 Patient nach Sturz bekommt kein SchÀdel-CT
2293 VerspĂ€tete BefundĂŒbermittlung nach Entlassung
2290 Traumamanagement
2288 Schimmel auf Brotscheiben
2283 Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen
2282 Falscher Seldingerdraht
2279 Patient erhÀlt TACE in Chirurgie
2266 Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch
2254 Inkonsequente Aufgabendelegation
2252 Nur eine Nacht zur Überwachung
2250 Endoskopien mit Sedierung ohne adÀquates Monitoring
2248 Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz
2231 Nicht ausreichende PatientenĂŒberwachung
2228 Lichtblitz an elektrischem Patientenbett
2225 Grundreinigung der Zimmer
2224 Essenswagen wird um kurz nach 18:00 Uhr abgeholt
2215 Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station
2214 Monitorzentrale fÀllt aus
2213 Krankengymnastik nicht durchgefĂŒhrt bei Personalengpass
2209 Bettenaufbereitung nicht zeitnah erfolgt
2207 Pflegebegleitbericht von Pflegeheimen fehlt
2205 Im SAP sind 2 verschiedene Patienten fĂŒr ein und dieselbe Person aufgefĂŒhrt
2197 Laborentnahmen von Ambulanzen
2192 Bettenreinigung
2187 Medikamentenansetzung vom Àrtzlichen Dienst
2185 Herzkatheterpatienten in der Onkologie
2182 Visitenanordnung
2181 Tresenbesetzung in der Notaufnahme
2180 Komplikation bei ambulanten Patienten
2178 AssistenzÀrzte
2176 IT-Problem
2174 VerfĂŒgbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation
2171 Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten
2170 Sterile Sets fĂŒr AnĂ€sthesie und Intensivstation
2166 Gefahr der Sepsis bei zu lange liegenden Venenkathetern
2163 RĂŒckĂŒbernahme von Patienten durch andere Fachbereiche
2152 Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit SpinalanÀsthesie
2150 falsche Akte + Patient in den OP gebracht
2144 Scheuer-Wisch-Desinfektion nach MRSA Isolation - VorhÀnge werden nicht abgehÀngt
2140 Narkosegasflasche auf dem Transportweg zerbrochen
2130 Narkosegas
2125 Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe
2121 Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie
2120 Starker Mangel an Klingelleisten
2116 Zustand BabywÀsche
2113 Ambulante Transfusionen in der Notaufnahme
2110 Prozessaudit II 2012 Aufnahme- und Entlassmanagement
2104 Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt
2102 Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation
2100 O2-Anschluss vergessen, Patiententransport
2081 Kooperation zwischen mehreren Abteilungen
2073 Unzureichende physiotherapeutische UnterstĂŒtzung
2069 Nicht durchgefĂŒhrte Laborkontrollen
2068 HaftfÀhigkeitsschreibungen
2066 HaftfÀhigkeitsbescheinigung
2061 Atemstillstand wÀhrend wach-bronchoskopischer Intubation
2053 Entwicklung Röntgenbild auf Intensivstation
2048 Unzureichende Versorgung bei der Diagnostik eines Polytraumas
2038 Patienten in fachfremden Stationen untergebracht
2031 Bettenmanagement fehlt
2030 Emotionale Wirkung auf Personal von FĂŒhrungsentscheidung
2029 In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie
2027 Sturz eines Patienten aus dem Bett
2023 Blutabnahmen am Wochenende
2022 Vorbereitung fĂŒr Coloskopie
2021 Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme
2014 Zwangssedierung/ Übernahme von Notarzt
2012 Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten
2010 Bereichskleidung
2005 Angehörige wÀhrend Kurznarkose im Raum
2001 Sterilgut
1992 OP-Management
1984 Patientenverwechslung bei DurchfĂŒhrung einer OP-Anmeldung im OP
1974 Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischt
1970 TopfspĂŒle
1968 Verzögertes Verblomben eines ZVK
1963 Fehlender Vorhang im Waschbereich
1962 Zimmerreinigung
1961 Patientensprudel
1960 Sprudel
1959 Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben
1949 Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers
1947 Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes
1946 Hypotonie wurde nicht bemerkt
1943 Gestörter Informationsfluss
1934 Aufgabe der Berufsgruppe
1932 Physiotherapie nur an Wochentagen
1931 Ausfall Perfusor-Akku
1929 Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter TrachealkanĂŒle
1928 Fehlende UnterstĂŒtzung von anderen Fachdisziplinen
1927 Medikamentengabe / Verwechslung bei Überbelegung
1918 Schwierige Narkoseeinleitung bei FrĂŒhgeborenen
1917 RSI bei Ileus
1908 Bettenreinigung, AuffĂŒllen von zusĂ€tzlichen Decken und Kissen
1901 Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt
1899 Armausleger löst sich
1889 Nicht gereinigte KM-Punktions-Sets
1886 Änderung der Perfusorlaufrate
1883 Patientenbeschwerde wegen BaulÀrm
1879 Änderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes
1839 Herzalarm
1837 Ambulante Kardioversionen
1834 Patientenverwechslung im OP
1831 ZustĂ€ndigkeit fĂŒr Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten fĂŒr Kodierung
1819 Fehlende VorhÀnge nach Grundreinigung
1818 Nicht zentralliegende Schwemmkatheter
1813 HörgerÀte im MRT
1811 OP Organisator mit mehreren wichtigen Aufgaben gleichzeitig
1806 Ambulante Transfusion in der zentralen Notaufnahme
1797 Bettenreinigung
1794 Ambulante Koronarinterverntions-Patienten
1759 Bettenmanagment ist nur zu Kernarbeitszeiten verfĂŒgbar
1743 Medikationsfehler beim Medikamentenrichten
1741 Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen
1740 OP Programme gefahrengeneigt ausgeschrieben
1729 Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation
1727 Patient erhÀlt im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol
1707 Beinahe Sturz beim Umlagern
1704 Akute Hirnblutung
1686 Entlassmanagement
1675 Mehraufwand durch ungeklÀrte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe
1660 unklar geregelte ZustÀndigkeit desDiabetesteam ausserhalb der Regelarbeitszeit
1656 Intraoperative RĂŒckenmarksverletzung
1651 Patientensicherung fehlerhaft.
1650 Akzidentelle Entfernung eines ZVK
1647 Hypoxie nach Umlagerung auf Transportliege des SekundÀr-NAW
1646 Falsch programmierte geburtshilfliche Epiduralkatheter (EDK) Pumpe
1640 Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung
1634 Alarmierung fĂŒr Notsectio
1632 Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster
1626 Lagerungsschaden
1625 Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)
1622 Arzt bei regionaler AnÀsthesie nicht im OP-Saal
1616 Unfallgefahr am Op-Tisch
1614 Fixierung von Arm vergessen
1610 Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird.
1609 Fehlbeschriftung einer Infusion
1572 NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate
1571 Nicht funktionsfÀhige Absaugung im Schockraum bei neuer Beatmungseinheit
1567 Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft fĂŒr eine andere Station
1566 MRSA-Screening in der ZNA
1547 Angeforderter PĂ€diater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur VerfĂŒgung
1543 Klingel am Nachteingang zur Klinik seit Wochen defekt
1540 Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung
1539 Einsatz von Glasflaschen (Mineralwasser) fĂŒr Patienten und Personal potentiell gefĂ€hrlich
1512 Sauerstoffflasche am transportablen BeatmungsgerÀt war leer
1492 Atemstillstand bei Gastroskopie
1475 Management einer schweren Sepsis
1474 Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite
1467 Umstellung der Schutzkleidung
1459 Informationsweitergabe bei Stillem Herzalarm
1455 Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiert
1454 Keine Zeit fĂŒr die Einweisung neuer GerĂ€te oder TestgerĂ€te. Die teilweise im Notfall lebensrettend sein können, aufgrund von Zeitmangel
1440 Weitere OP in septischem OP ohne Zwischenreinigung geplant
1438 Verkehrter Tubus in der Verpackung
1433 Notfallwagen - Monitor/Defi Kabelsalat
1431 Patient mit Tbc-Verdacht ging ĂŒber AWR
1430 Schlecht aufgefĂŒllte Material- und InfusionsschrĂ€nke fĂŒhren zu Zeitverzögerungen beim Notfall
1411 Ärztliche Anwesenheit im Dienst
1410 Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit
1407 Tubus unvollstÀndig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation
1405 Bettenmanagement fĂŒr elektive Eingriffe
1401 Überwachung eines peripheren Schmerzkatheters
1391 Patientenverwechslung
1390 Patient nicht nĂŒchtern
1379 Deaktivierter SĂ€ttigungsalarm auf Intensivstation
1378 Notrufmeldung aus OP geht an alle OberÀrzte aber nicht an den Facharzt im Nachbarsaal
1368 AnĂ€sthesist bereitet Arbeitsplatz fĂŒr Einleitung vor - und vergisst Relaxans
1345 Aktenverwechslung - Patient wird beinahe im falschen Saal abgegeben
1340 Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern
1338 Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio
1336 Schmerzpatient fĂŒr Akutschmerzdienst trotz umfangreichen Übergabekonzepts fast ĂŒbersehen
1330 Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen
1326 Paravenöse Applikation von Propofol
1305 Überplanung der IntensivkapazitĂ€ten
1284 Kommunikationsproblem beim Herzalarm
1282 Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention
1281 Flur wegen Betten erschwert begehbar
1278 Hygienefehler
1273 Kreuzblut beim Polytrauma
1244 Notfall Verlegung per Hubschrauber
1210 GerÀteinweisungen
1187 Verlegung auf IMC ohne Erreichbarkeit von Fachpersonal
1171 Aufnahmen auf die Intensivstation ĂŒber den Eingriffsraum
1163 Ausscheidungsbeobachtung verpasst
1152 Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen
1146 Patientendaten auf dem OP-Plan nicht korrekt
1133 InadÀquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten
1110 Fehlendes Monitoring bei lebensgefÀhrlich erkranktem Patienten
1049 beinahe Sturz vom OP-Tisch
980 Perfusoren ohne Akkubetrieb
974 OP-Organisation
943 Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiert
932 Fehlender anĂ€sthesiologischer Stand- by fĂŒr kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten
824 Intensivpatient im Aufwachraum
818 Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandelt
812 irrtĂŒmliche Vollheparinisierung wĂ€hrend HerzOP
791 mangelhaftes Intubations-Hilfsmaterial
719 NichtverfĂŒgbarkeit von Spezialprothese erst wĂ€hrend der OP aufgefallen
698 Versehentliche Transfusion einer ĂŒberalterten Blutkonserve aus dem KĂŒhlschrank
650 Verzögerte Verlegung bei rektaler Blutung
635 OP-Sieb nicht vollstÀndig gepackt
609 Patienten Übergabe OP zur IMC
608 Probleme beim Verlegen aus dem Aufwachraum auf Station / IMC
604 Probleme der interdisziplinÀren Patientenversorgung auf einer Station
590 Falsch zusammengebautes Beatmungsventil erzeugt hÀmodynamische InstabilitÀt
507 Falsche Laufrate bei Perfusor
490 Bei TrachealkanĂŒlendislokation kein Kilianspatel aufzufinden
488 Gefahr bei Organisation der Entlassung ambulant operierter Patienten
471 zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation
468 Patient in PrÀmedikationsambulanz zu Schaden gekommen
449 Nadelstichverletzung bei ZVK-Anlage
430 Hinweis auf Nichtfunktion einer TĂŒrverriegelung
392 Chaos bei Versorgung mehrerer Patienten bei VU mit nur einem Notarzt
390 Diskonnektion am BeatmungsgerÀt durch fachfremdes Personal
366 Verlegung der Atemwege durch Sekret und ZurĂŒckfallen der Zunge
252 Elektiv-OP-Programm vor dringlichen Patienten
223 Fehlbedienung oder Fehlfunktion des NarkosebeatmungsgerÀts?
214 Fehlender Augenschutz wÀhrend Kraniotomie
213 Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen
197 Zu frĂŒhe Abbestellung eines anfliegenden RTH
196 abweichende Messwerte zwischen BeatmungsgerÀt (AnÀsthesiemaschine) und Monitor
163 Defekte Absaugvorrichtung am Bronchoskop bei fiberoptischer Intubation
153 Konzentrationsmangel nach ĂŒber 16h durchgehendem Notarztdienst
152 Notarztdienst, Perfusoren bei Z.n. Rea nicht voll funktionsfĂ€hig + fehlende RĂŒckschlagventile
151 Gefahr durch DreiwegehĂ€hne ohne drehbare AnschlĂŒsse
147 Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in Saal
127 Fehlzuweisung eines Stroke-Patienten durch den Rettungsdienst
118 mangelhafte Bettenplanung auf ITS, Hypoxie
93 Beatmung vergessen
91 Kein erfahrener Kollege fĂŒr Schockraum frei
87 Bedeutung Akustikalarm im OP-Flur ist Mitarbeitern nicht bekannt - postoperative Hypoxie
85 Problem Hypo/Hyperventilation bei Intensivrespirator (Bedienung/Ergonomie)

Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.