Ereignisbericht lesen

    



 Störungen im Betriebsablauf durch falsche Priorisierung von AbläufenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkein Patientenschaden
Wichtige BegleitumständeDer Folgetag zum Ereignis ist ein Feiertag
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Im Rahmen von operativen Maßnahmen fallen histologische Präparate an. In der Regel werden diese Präparate in mehreren ""Wellen"" aus dem OP in die Pathologie zur weiteren Aufarbeitung verbracht (Ausnahme: Schnellschnitte). Die letzte Welle bei unkritischen Präparaten ist in der Regel in Nähe des OP-Schlusses, an Wochenenden etwas früher. Unkritische Präparate werden in Formalin zur Fixierung eingelegt. Die Diffusion des Formalins und damit die korrete Fixierung des Präparates ist zeitabhängig, d.h. bei großen Präparaten kann dies so lange dauern, dass die zwischenzeitlich parallel ablaufende Autolyse des Gewebes v.a. im Zentrum bereits so viele Informationen vernichtet hat, bis die Fixierung diese Gewebeareale erreicht. Diesem Phänomen versucht man durch ein frühzeitiges Zuschneiden der Präparate und der damit verbundenen Verringerung des zu fixierenden Volumens zu begegnen. Im Idealfall findet diese pathologische ""Erstversorgung"" noch am OP-Tag statt. Feiertagsbedingt (Brückentag) war das Regel-OP-Programm verdichtet, der Personalstand reduziert. Die letzte Präparate-Welle ging deutlich später in die Pathologie als sonst, der Regelbetrieb der Pathologie war bereits zu Ende. Im hiesigen Fall wurden Präparate mit nicht unerheblichem Volumen korrekt in Formalin eingelegt deponiert. Bei einigen Präparaten war die weitere pathologische Aussagekaft durch die stattgfundene Autolyse derart kompromoittiert, dass ausser der Kerndiagnose keine weiteren Differenzierungen mehr möglich waren."Schlagwörter
Chirurgie
OP
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die Pathologie konnte mit einigen sehr aufwändigen Tricks den entstandenen diagnostischen Schaden begrenzen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Es gab keinerlei Fehlerbewusstsein, weil der nachfolgende Prozess nicht bekannt war.
Eigener Ratschlag Hospitieren in anderen Abteilungen?