Ereignisbericht lesen

    



 Schwere allergische Reaktion bei bekannter LatexallergieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandBekannte Latexallergie, nur Zufallsbefund bei Allergietestung, keine allergischen Raktionen auf Latex bei Voroperationen.
Wichtige BegleitumständeIn den OP-Standards werden Patienten mit bekannter Latexallergie an erster Stelle im OP-Programm geplant. Man geht davon aus, da√ü die Kontamination des OPs √ľber Nacht auf ein Minimum absinkt. Die An√§sthesie und Operation wird geplant latexfrei durchgef√ľhrt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Intraoperativ kommt es zu einem pl√∂tzlichen Blutdruckabfall <60mmHg systolisch. Rasch werden die Differentialdiagnosen Blutung, Spannungspenumothorax und Vena-Cava-Kompression ausgeschlossen, die DD hohe Spinalan√§sthesie (bei allerdings vorher negativer Testdosis) f√ľr unwahrscheinlich erkl√§rt. Derweil wird der Blutdruck mit Volumengabe und Suprarenin einigerma√üen stabilisiert (Theodrenalin+ Cafedrin zeigt keine Wirkung). Die unmittelbar durchgef√ľhrte Echographie zeigt einen gut kontraktilen linken Ventrikel und schmale rechte Herzh√∂hlen. Die Operation wird zur Stabilisierung und Diagnostik unterbrochen. W√§hrend dem Echo f√§llt dem Untersucher ein generalisiertes Hauterythem auf und fragt, ob eine Allergie vorliegt und ob der Patient Antibiotika oder Novamin erhalten hat. Sofort f√§llt der Verdacht auf eine latexallergische Reaktion. Der Patient stabilisiert sich nach Gabe von Kortikoiden, Histaminantagonisten, reichlich Volumen und Adrenalin. Nach einiger Zeit ist der Patient stabil und katecholaminfrei. Die OP kann wie geplant zu Ende gef√ľhrt werden. Der Patient wird postoperativ auf der Intensivstation √ľberwacht und am n√§chsten Tag unter problemloser Schmerztherapie auf Normalstation verlegt. Es wird ein An√§sthesieausweis ausgestellt. Die Fahndung nach einer m√∂glichen Latexquelle ergibt, da√ü bisher unbemerkt in vielen OP-Sieben ein latexhaltiges medizinisches Instrument vorgehalten wird. Dieses wird zur Ursache des allergischen Schocks deklariert.Schlagwörter
Anästhesie
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Allergien
Kreislaufinstabilit
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasche Abkl√§rung der Differentialdiagnosen, kardiale Diagnostik zeitnah verf√ľgbar.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Latexhaltiges Material in OP-Sieben war allen Beteiligten nicht bewußt !
Eigener Ratschlag Im eigenen Bereich nach Latexquellen suchen! Eine Latexallergie kann sich auch bei vorher harmlosen Reaktionen als schwerster allergischer Schock manifestieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Setze Priorit√§ten dynamisch · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausr√ľstung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht