Ereignisbericht lesen

    



 Eile schadet Qualit√§tRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kleinkind kommt mit Elternteil fr√ľhmorgens zur elektiven OP. Die lange Wartezeit an der Patientenaufnahme hat dazu gef√ľhrt, dass das Kind versp√§tet auf der Station aufgenommen wird. Von dort wird das Kind unverz√ľglich, ohne die angeordnete Pr√§medikation und ohne das angeordnete Lokalan√§sthetika-Pflaster in den OP gebracht.
Kind ist schlecht vorbereitet, Angehörige verärgert.
Schlagwörter
Anästhesie
Kinderanästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Gefäßzugänge
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der geduldige Umgang der Anästhesisten konnte die Situation einigermaßen retten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das Diktat des z√ľgigen OP-Ablaufs hat bei gleichzeitig unzul√§nglich organisierten b√ľrokratischen Abl√§ufen zu einer schlechteren Versorgung des Kindes gef√ľhrt.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zunehmend werden Patienten, aus organisatorischen Gr√ľnden erst am OP Tag aufgenommen. Bevor die OP beginnen kann, m√ľssen die Patienten aufgenommen werden. Die Aufnahme nimmt bei jedem Patienten unterschiedlich viel Zeit in Anspruch. Desweiteren kann man nicht planen, wie viele Patienten wann an die Aufnahme kommen. Oftmals werden Erwachsene und Kinder an der gleichen Patientenaufnahme aufgenommen. Dies f√ľhrt unter Umst√§nden ebenfalls zu zeitlichen Verz√∂gerungen im Ablauf. In dieser Meldung konnte das Kind, aufgrund der zeitlichen Verz√∂gerung bei der Aufnahme, seine Pr√§medikation und sein Lokalan√§sthetikapflaster nicht mehr erhalten. Gerade bei Kindern sollte die Vorbereitung in Ruhe und geordnet verlaufen. Neben dem √§ngstlichen Kind sind zumeist zwei besorgte Elternteile mit anwesend, die ihre Aufregung/Angst oftmals nur schwer verbergen k√∂nnen, was sich unter Umst√§nden auf das Kind tr√§gt und die Narkoseeinleitung erschwert. In solch einem Fall ist viel Einf√ľhlungsverm√∂gen von an√§sthesiologischer Seite gefordert. Um zeitliche Verz√∂gerungen zu minimieren sollten die Eltern mit ihrem Kind immer mit gen√ľgen Zeitpuffer einbestellt werden. Desweiteren k√∂nnte mit einer bevorzugte Aufnahme von Kindern an der Patientenaufnahme (vor den Erwachsenen) die zeitliche Verz√∂gerung ebenfalls reduziert werden. Mit solchen Ma√ünahmen k√∂nnen sowohl die Mitarbeiter- als auch die Patientenzufriedenheit erh√∂ht werden.
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