Ereignisbericht lesen

    



 Eile schadet QualitätRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Kleinkind kommt mit Elternteil frühmorgens zur elektiven OP. Die lange Wartezeit an der Patientenaufnahme hat dazu geführt, dass das Kind verspätet auf der Station aufgenommen wird. Von dort wird das Kind unverzüglich, ohne die angeordnete Prämedikation und ohne das angeordnete Lokalanästhetika-Pflaster in den OP gebracht.
Kind ist schlecht vorbereitet, Angehörige verärgert.		Schlagwörter
Anästhesie
Kinderanästhesie
Krankenhaus
OP
Einleitung
Gefäßzugänge
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Der geduldige Umgang der Anästhesisten konnte die Situation einigermaßen retten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Diktat des zügigen OP-Ablaufs hat bei gleichzeitig unzulänglich organisierten bürokratischen Abläufen zu einer schlechteren Versorgung des Kindes geführt.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zunehmend werden Patienten, aus organisatorischen Gründen erst am OP Tag aufgenommen. Bevor die OP beginnen kann, müssen die Patienten aufgenommen werden. Die Aufnahme nimmt bei jedem Patienten unterschiedlich viel Zeit in Anspruch. Desweiteren kann man nicht planen, wie viele Patienten wann an die Aufnahme kommen. Oftmals werden Erwachsene und Kinder an der gleichen Patientenaufnahme aufgenommen. Dies führt unter Umständen ebenfalls zu zeitlichen Verzögerungen im Ablauf. In dieser Meldung konnte das Kind, aufgrund der zeitlichen Verzögerung bei der Aufnahme, seine Prämedikation und sein Lokalanästhetikapflaster nicht mehr erhalten. Gerade bei Kindern sollte die Vorbereitung in Ruhe und geordnet verlaufen. Neben dem ängstlichen Kind sind zumeist zwei besorgte Elternteile mit anwesend, die ihre Aufregung/Angst oftmals nur schwer verbergen können, was sich unter Umständen auf das Kind trägt und die Narkoseeinleitung erschwert. In solch einem Fall ist viel Einfühlungsvermögen von anästhesiologischer Seite gefordert. Um zeitliche Verzögerungen zu minimieren sollten die Eltern mit ihrem Kind immer mit genügen Zeitpuffer einbestellt werden. Desweiteren könnte mit einer bevorzugte Aufnahme von Kindern an der Patientenaufnahme (vor den Erwachsenen) die zeitliche Verzögerung ebenfalls reduziert werden. Mit solchen Maßnahmen können sowohl die Mitarbeiter- als auch die Patientenzufriedenheit erhöht werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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