Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe Kernspin-Untersuchung bei frischem StentimplantatRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZustand nach Myokardinfarkt und Kreislaufinsuffizienz, Koronarstentimplantation. Nach einigen Tagen Schädel-MRI wegen verzögerter Aufwachphase.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient erleidet außerhalb des Krankenhauses einen schweren Herzinfarkt mit Kreislaufinsuffizenz. Nach Erstversorgung und Stentimplantation soll nach verzögerter Aufwachphase eine Kernspin-Untersuchung des Schädels erfolgen. Röntgenfachkraft fällt kurz vor dem Hineinfahren ins Kernspin auf, dass auf dem Anforderungsschein mit der Diagnose auch der kürzlich erhaltene Stent vermerkt ist. Nach Ãœberprüfung des Produkts wurde festgestellt, dass der Patient frühestens nach 30 Tagen zur Kernspin-Untersuchung dürfte, da sonst das Risiko einer Lageverschiebung zu groß wäre.Schlagwörter
Schockraum/Diagnostik (MRT, CT...)
Ambulanzen / Funktionsbereiche
nach / bei Interventionen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Anamnese
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Aufmerksamkeit des MTA!
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Ein Anästhesist sprang kurzfristig für den Patiententransport zur Untersuchung des Patienten ein, der diesen kaum kannte.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In der Regel erhalten Patienten vor Kernspinuntersuchungen Fragebögen, in denen unter anderem die Kontraindikationen für die Untersuchung abgefragt werden. Bei komatösen oder sedierten Patienten werden diese Bögen eben oft nicht ausgefüllt, da eine Einwilligung sowieso nicht möglich ist. Es wäre aber sinnvoll, diese Bögen als eine Art Checkliste zu verwenden, um die Häufigkeit solcher Zwischenfälle zu minimieren. Zusätzlich wären MRI-Warnhinweise zu überlegen für alle, die Metall bekommen.

Maßnahmen: Besprechung des Problems mit der Röntgenabteilung.
Aushängen einer Liste auf den Intensivstationen mit der MR-Tauglichkeit verschiedener Stents.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Entscheidungshilfen · geschriebene Kommunikation · Führung / Koordination · Team- Unterstützung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht