Ereignisbericht lesen |
Spitze des Dilatators bricht während ZVK-Anlage ab | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Beatmeter ITS-Patient | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Elektive ZVK-Anlage auf ITS bei adipösem Patienten an der V. subclavia mit 5-Lumen- ZVK durch einen Assistenten in Weiterbildung unter direkter Aufsicht eines Facharztes/Intensivmediziners (Ausbildungssituation). Dabei brach während der Dilatation die Spitze des Dilatators ab (ca. 8 mm großes Bruckstück), ohne dass außergewöhnlich viel Kraft aufgebracht wurde (mutmaßlich ein Materialfehler!). Das Bruchstück konnte nicht geborgen werden und verblieb in dem Patienten. Ein darüber hinaus gehender Schaden des Patienten war nicht zu beobachten. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Zentralvenös Venenverweilkanülen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Bis zur abschließenden Klärung des Falles wurde auf ZVK eines anderen Herstellers umgestellt. | |||