Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Informationsweitergabe zwischen Schockraum und Anästhesiepflege Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradstörend / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandInstabiler Patient, kommt direkt in OP .
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird über den Schockraum angemeldet, unter anderem auch bei der organisierenden Anästhesiepflege. Eine Pflegekraft hatte nun genug Zeit den Saal und alle notwendigen Materialien bereit zu legen. Nach der ersten Untersuchung und Bildgebung wurde dann vermeintlich beschlossen das der Patient auf die Intensivstation zur Überwachung kommt. Die zuständige Pflegekraft hatte daraufhin alle Materialien wieder versorgt und aufgeräumt. Kurze Zeit später wurde dann Entschieden, das der Patient doch in den OP kommt und jetzt vorne in der Einschleuse ist. Der Patient wurde in einen unvorbereiteten Saal gefahren, weil die Kommunikation an irgendeiner Stelle nicht funktioniert hat. Schlagwörter
Notfallmedizin
Krankenhaus
Schockraum/Notaufnahme
Intensivstation
OP
Patientenverletzung / Gefährdung
Kreislaufinstabilit
Organisationale Strukturen
Alarmierung
Informationsfluss
Übergabe
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

- Die Fehlinformation das der Patient auf die Intensivstation geht und nicht in den OP
- Das vor der dem Transport vom Schockraum in den OP nicht nochmal Bescheid gesagt wurde
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · verbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht