Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von Neostigmin und Naloxon durch ähnliche VerpackungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Neostigmin seit kurzem von neuem Hersteller und jetzt mit ähnlicher Verpackung wie Naloxon! Auf Intensiv im Medikamentenschrank alphabetisch nebeneinander eingeräumt. Mehrmals Naloxonampullen/Packungen aus dem Fach von Neostigmin-Fach entfernt. Die Medikamente wurden auch versehentlich falsch am Patientenbett gerichtet - dies wurde allerdings rechtzeitig bemerkt und nicht verabreicht!Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Verwechslungen wurden rechtzeitig erkannt, Patienten wurden nicht geschädigt! Ampullen selbst sind gut zu unterscheiden, nur die Packung ist sehr ähnlich!
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Lagerung direkt nebeneinander, Mitarbeiter über Verwechslungsgefahr nicht rechtzeitig informiert. Packungsdesign in Form und Farbe sehr ähnlich!
Eigener Ratschlag Sensibilisierung der Mitarbeiter, zusätzlicher Hinweis und räumliche Trennung am Lagerungsort, evtl. Information an Pharmafirmen weitergeben
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Das bekannt Problem der Medikamanetenverwechslung wegen ähnlichen Aussehens oder ähnlicher Namen wird überall diskutiert. Hersteller und Anwender sind gleichermaßen zur Sorgfalt und Aufmerksamkeit aufgerufen. In der teilnehmenden Klinik wurde darauf hingewiesen, dass die Medikamentenschachteln, in einem ähnlichen Rot gehalten, die einzige wirkliche Annäherung im Erscheinen der Medikamente sei. Die Ampullenbeschriftung kann eigentlich nicht verwechselt werden. Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin hat (03/09) auf die ISO 26825 hingewiesen.
PaSIS ist mit dem BfArM und den Normierungsarbeitsgruppen im Gespräch.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · geschriebene Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · 
 Maßnahmen zum Fallbericht