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 UngenĂĽgende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gewährleistetRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient nach Narkoseeinleitung zunächst stabil, dann jedoch zunehmend instabil trotz Cafedrin-Theodrenalinapplikation (> 4ml).
Wichtige BegleitumständeIm Anästhesie-Notfallwagen sind Adrenalin-Ampullen gelagert. Noradrenalin ist nur im KĂĽhlschrank des etwas entfernt gelegenen Vorraumes des Nach-OP-Saals gelagert. Die Anästhesiepflegekraft ist anderweitig gebunden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die erst verzögert auftretende Kreislaufinstabilität nach Narkoseeinleitung (Anästhesiepflegekraft ist bereits wieder in einem anderen Saal) ist mit cafedrin-Theodrenalin zunächst nicht optimal beherrscht. Allerdings nicht so ausgeprägt, dass der Anästhesist Adrenalin applizieren möchte. Im unmittelbaren OP-Saal-Umfeld ist Noradrenalin nicht gelagert, da sich hier kein KĂĽhlschrank befindet. Die Anästhesiepflegekraft ist akut anderweitig gebunden. Die Optimierung der Kreislaufstabilisierung gelingt etwas zeitverzögert nachdem das Noradrenalin zur VerfĂĽgung steht. Es wird Noradrenalin fraktioniert appliziert, bis die Volumentherapie greift. Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenzubereitung
Kreislaufinstabilit
Personalverteilung
Patientenwechsel
Medikamente
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Mitnahme einer Ampulle Noradrenalin in OP-Säle, die keinen Kühlschrank im Vorraum haben.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.