Ereignisbericht lesen

    



  AED ohne DefipadsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Herzalarm auf der Normalstation; der ersteintreffende Arzt verlangt den für diese Fälle auf der Station vorgehaltenen AED, bekommt diesen zwar sofort, jedoch befinden sich keine Defielektroden beim Gerät. Es kann daher keine sofortige Rhythmuskontrolle mit dem AED für eine mögliche Frühdefibrillation durchgeführt werden, sondern es müssen erst die Defielektroden gesucht werden. Dies führt zu einer Zeitverzögerung. Die Defipads werden, wie in der Nachbesprechung herauskommt, nicht direkt im Gerät, sondern daneben in einer Lade aufbewahrt, was jedoch offenbar niemand der Anwesenden wußte. Eine Checkliste hierfür existert zwar, jedoch verlangt diese nur das Vorhandensein des "Defibrillators" und der "Defielektroden" ,nicht jedoch die gemeinsame Aufbewahrung zu checken.Schlagwörter
Notfallmedizin
Krankenhaus
Normalstation
Defibrillator
Reanimationsdevice
Lagerung med. Equipment
Notfallgeräte (Defi, ...)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zeitverzögerung, die bei Vorliegen eines schockbaren Rhythmus durchaus für das Outcome relevant sein kann.
Eigener Ratschlag Checkliste entsprechend ändern, daß die gemeinsame Verortung (Defielektroden in der Defiverpackung) sichergestellt wird.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat