Ereignisbericht lesen

    



  AED ohne DefipadsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Herzalarm auf der Normalstation; der ersteintreffende Arzt verlangt den fĂŒr diese FĂ€lle auf der Station vorgehaltenen AED, bekommt diesen zwar sofort, jedoch befinden sich keine Defielektroden beim GerĂ€t. Es kann daher keine sofortige Rhythmuskontrolle mit dem AED fĂŒr eine mögliche FrĂŒhdefibrillation durchgefĂŒhrt werden, sondern es mĂŒssen erst die Defielektroden gesucht werden. Dies fĂŒhrt zu einer Zeitverzögerung. Die Defipads werden, wie in der Nachbesprechung herauskommt, nicht direkt im GerĂ€t, sondern daneben in einer Lade aufbewahrt, was jedoch offenbar niemand der Anwesenden wußte. Eine Checkliste hierfĂŒr existert zwar, jedoch verlangt diese nur das Vorhandensein des "Defibrillators" und der "Defielektroden" ,nicht jedoch die gemeinsame Aufbewahrung zu checken.Schlagwörter
Notfallmedizin
Krankenhaus
Normalstation
Defibrillator
Reanimationsdevice
Lagerung med. Equipment
NotfallgerÀte (Defi, ...)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zeitverzögerung, die bei Vorliegen eines schockbaren Rhythmus durchaus fĂŒr das Outcome relevant sein kann.
Eigener Ratschlag Checkliste entsprechend Ă€ndern, daß die gemeinsame Verortung (Defielektroden in der Defiverpackung) sichergestellt wird.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat