Ereignisbericht lesen |
AED ohne Defipads | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Herzalarm auf der Normalstation; der ersteintreffende Arzt verlangt den für diese Fälle auf der Station vorgehaltenen AED, bekommt diesen zwar sofort, jedoch befinden sich keine Defielektroden beim Gerät. Es kann daher keine sofortige Rhythmuskontrolle mit dem AED für eine mögliche Frühdefibrillation durchgeführt werden, sondern es müssen erst die Defielektroden gesucht werden. Dies führt zu einer Zeitverzögerung. Die Defipads werden, wie in der Nachbesprechung herauskommt, nicht direkt im Gerät, sondern daneben in einer Lade aufbewahrt, was jedoch offenbar niemand der Anwesenden wußte. Eine Checkliste hierfür existert zwar, jedoch verlangt diese nur das Vorhandensein des "Defibrillators" und der "Defielektroden" ,nicht jedoch die gemeinsame Aufbewahrung zu checken. | Schlagwörter | ||
Notfallmedizin Krankenhaus Normalstation Defibrillator Reanimationsdevice Lagerung med. Equipment Notfallgeräte (Defi, ...) Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zeitverzögerung, die bei Vorliegen eines schockbaren Rhythmus durchaus für das Outcome relevant sein kann. | |||
Eigener Ratschlag | Checkliste entsprechend ändern, daß die gemeinsame Verortung (Defielektroden in der Defiverpackung) sichergestellt wird. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |